Vorlage

Anhang 3a (Art. 7, 11a Abs. 3 und 27 Abs. 5)

Augenärztliches Zeugnis

(Meldung an die kantonale Behörde)

Schweizerische Eidgenossenschaft

Strassenverkehrsgesetz vom 19. Dezember 1958

Name: ........................................................................................................................ Vorname: .................................................................................................................. Geburtsdatum: ........................................................................................................... PLZ/Wohnort: .................................... Adresse: .....................................................

A. Die Mindestanforderungen an das Sehvermögen gemäss Anhang 1 der

Verkehrszulassungsverordnung vom 27. 10. 1976 wurden geprüft für:

die erste medizinische Gruppe (A, A1, B, B1, F, G, M)

die zweite medizinische Gruppe (D, D1, C, C1, Bewilligung zum

berufsmässigen Personentransport, Verkehrsexperten)

B. Befunde

1 Für sämtliche Ausweiskategorien

1.1 Sehschärfe

Fernvisus: unkorr.: korr.:

rechts: links: rechts: links:

1.2 Gesichtsfeld: entspricht den Mindestanforderungen nach Anhang 1 der

Verkehrszulassungsverordnung vom 27.10.1976 für die:

1. medizinische Gruppe 2. medizinische Gruppe ist eingeschränkt*:

1.3 Augenbeweglichkeit: ohne Einschränkungen mit Einschränkungen* 1.4 Doppelbilder: nein ja*

* Bitte unter Bemerkungen den Augenbefund und die Krankheit oder den Unfall, die diesem zugrundeliegen, ausführlich beschreiben.

Bemerkungen: ..............................................................................................................