Vorlage

– nicht folgenlos ausgeheilte Unfallverletzungen

(Schädel-Hirn-, Rücken-, ......................... Extremitätenverletzungen)?

– Krankheiten mit Hirnleistungsstörungen

(Konzentrations-, Gedächtnis-, Reaktionsstörung ......................... usw.)

5.2 Haben Sie heute oder hatten Sie jemals:

– Probleme mit Alkohol, Betäubungsmitteln und /

oder Arzneimitteln? ......................... Wenn ja: Waren oder sind Sie deswegen in

Behandlung (Entzugstherapie / ambulante ......................... Behandlung)?

– eine psychische Erkrankung (Schizophrenie,

Psychose, manische oder depressive Erkrankung ......................... usw.)?

Wenn ja: Waren oder sind Sie deswegen in

Behandlung (stationär oder ambulant)? .........................

– Epilepsie oder epilepsieähnliche Anfälle?

.........................

– Ohnmachtsanfälle / Schwächezustände /

Krankheiten mit erhöhter Einschlafneigung? .........................

5.3 Haben Sie andere Krankheiten oder

Behinderungen, die Sie am sicheren Führen eines ......................... Fahrzeugs hindern könnten?

5.4 Bemerkungen oder Ergänzungen zu den obigen Angaben:

........................................................................................................................

Falls eine der Fragen unter 5.1 - 5.3 mit "Ja" beantwortet wird, muss diesem Gesuch ein Bericht des behandelnden Arztes beigelegt werden (andernfalls zwingende Überweisung an den Vertrauensarzt der kantonalen Behörde).