Ergebnisbericht

Eine Minderheit der Versicherer von santésuisse ist für Streichung des Artikels. Ein Ausgleich von Arzneimittelkosten gleiche keine Risiken aus, sondern sei ein reiner Kostenausgleich. Der Einbezug von Arzneimittelkosten betreffe zudem nicht zwingend chronische Krankheiten und Personen mit Langzeittherapie.

Nach Auffassung der Versicherer von santésuisse müssen auch folgende Arzneimittel in die Berechnung des Risikoausgleichs einfliessen:

 Magistralrezepturen gemäss Arzneimittelliste mit Tarif;

 Arzneimittel, die aus wirtschaftlichen Gründen von der OKP übernommen werden (z.B. grand frère);

 Off-Label-Use- Medikamente;

 Zusatzentgelte wie Arzneimittel und Blutprodukte gemäss SwissDRG System;

 Impfstoffe und Blutprodukte im ambulanten Bereich.

Abs. 1:

Nach Ansicht der GE KVG ist, entsprechend ihrem Änderungsantrag zu Art. 5 Abs. 3, auch in Art. 6 Abs. 1 Bst. a das Datum auf den 1. März vorzuverschieben.

Für curafutura ist es fraglich, ob der Risikoausgleich mit der Kostenschwelle (Abs. 1 Bst. d) die vom Bundesrat im KVG vorgeschriebene «Wahrung der Anreize zum Kostensparen» erfüllt. Wird an der Arzneimittel-Kostenschwelle dennoch festgehalten, so stelle sich ein praktisches Problem bei der Abgrenzung der Risikogruppen: Es sei faktisch unmöglich, die bei einem Individuum effektiv anfallenden Arzneimittelkosten eindeutig einem bestimmten Arzneimittel zuzuordnen. Änderungsvorschlag für Art. 6 Abs. 1 und 2:

¹ Ein erhöhtes Krankheitsrisiko wird angenommen, wenn eine versicherte Person im Vorjahr Arzneimittel der Spezialitätenliste bezogen hat:

a. die auf der PCG-Liste, die am 1. Mai des Ausgleichsjahrs in Kraft ist, nicht aufgeführt sind;

a. deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden;

b. die Arzneimittel nicht in einer Pauschale nach Artikel 49 Absatz 1 KVG enthalten sind; und

c. der vom Versicherer bezahlte Anteil an den Kosten dieser Arzneimittel, einschliesslich der Kostenbeteiligungen, (Bruttoleistungen) über einer bestimmten Kostenschranke liegt.

² Das EDI legt die Kostenschranke fest. Es berücksichtigt dabei Artikel 17a Absatz 2 KVG und achtet darauf, dass die Bemühungen zur Kosteneinsparung durch die Kostenschranke nicht beeinträchtigt werden.

Anm.: Gemäss diesem Vorschlag muss die Reihenfolge der beiden Artikel getauscht werden (Artikel 5 wird zu 6 und umgekehrt).

Abs. 2:

Die FMH erachtet es als ungeeignet, wenn bezüglich der Höhe der Kostenschranke nach Holland geschaut wird, denn die Niederländer führten neben den pharmazeutischen noch diagnostische Kostengruppen. Die FMH verlangt, dass die Kostenschranke bereits in der Verordnung festgelegt wird.

PharmaSuisse kann nicht nachvollziehen, weshalb ein zweiter Indikator auf die Arzneimittel abstellt. Sie empfehlen, vor der Festlegung der Kostenschranke, die Auswirkungen genau zu prüfen.

Der VSAO kann nicht nachvollziehen, weshalb die Kostenschranke künftig höher liegen soll als bisher. Er schlägt vor, sie in Art. 6 Abs. 2 konkret festzuhalten und bei 5000 Franken Bruttoleistungen für Arzneimittel zu belassen.

Gemäss Groupe Mutuel sind die Kriterien für die Festlegung der Kostenschranke unzureichend definiert. Diese müsse nach einer versicherungsmathematischen und nicht nach einer empirischen Methode definiert werden.