Rapport sur les résultats

 vaccins et produits sanguins dans le secteur ambulatoire.

Al. 1 :

De l’avis de GE KVG, conformément à sa proposition de modification de l’art. 5, al. 3, la date devrait aussi être avancée au 1^er mars à l’art. 6, al. 1, let. a.

Pour curafutura, il est douteux qu’avec le seuil de coûts (al. 1, let. d), le Conseil fédéral parvienne par ses dispositions d’exécution à inciter les assureurs « à continuer de gérer l’assurance de façon économique » comme le prescrit la LAMal. Mais si le seuil de coûts est maintenu pour les médicaments, il se pose un problème pratique pour la délimitation des groupes de risque : il est impossible dans les faits d’attribuer clairement, pour un individu, les frais de médicaments effectifs à un médicament donné. Proposition de modification pour l’art. 6, al. 1 et 2 :

¹ Un assuré qui s’est fait remettre au cours de l’année précédente des médicaments de la liste des spécialités :

a. qui ne figurent pas sur la liste des PCG en vigueur le 1^er mai de l’année de compensation ;

a. dont les coûts sont pris en charge par l’assurance obligatoire des soins ;

b. qui ne sont pas compris dans un forfait au sens de l’art. 49, al. 1, LAMal, et

c. pour lesquels la part des coûts payée par l’assureur, participations aux coûts incluses (prestations brutes), dépasse le seuil de coûts défini,

est réputé présenter un risque élevé de maladie.

² Le DFI définit le seuil de coûts. Ce faisant, il tient compte de l’art. 17a, al. 2, LAMal et veille à ce que les efforts d’économie ne soient pas compromis par le seuil de coûts.

Remarque : selon cette proposition, les deux articles devraient être intervertis (l’art. 5 devenant l’art. 6 et vice versa).

Al. 2 :

La FMH juge inapproprié de se référer à la Hollande pour le niveau du seuil de coûts, car les Pays-Bas n’ont pas seulement des groupes de coûts pharmaceutiques mais aussi des groupes de coûts par diagnostic. La FMH demande que le seuil de coûts soit déjà fixé dans l’ordonnance.

PharmaSuisse ne comprend pas pourquoi un deuxième indicateur se fonde sur les médicaments. Avant de fixer un seuil de coûts, elle demande d’en examiner les effets en détail.

VSAO ne comprend pas pourquoi le seuil de coûts devrait être plus élevé qu’actuellement. Elle propose de le fixer concrètement à l’art. 6, al. 2, et de le laisser à 5000 francs de prestations brutes au titre des médicaments.

Selon le Groupe mutuel, les critères de fixation de coûts sont insuffisamment définis. Il précise que le seuil doit être défini selon une méthode actuarielle et non pas empirique.

Santésuisse déplore qu’il ne soit pas montré de façon transparente sur quels critères de base ou avec le soutien de quel organe consultatif le seuil de coûts serait fixé. Santésuisse préconise que ce seuil soit déterminé par un calcul actuariel et refuse qu’il soit fixé sur la base d’indications subjectives, ou alors [minorité] sur la base d’une analyse détaillée.

5.2 Section 2 Remise et contrôle des données

VD relève que, s’agissant des données remises par les assureurs à l’institution commune LAMal (art. 7 ss p-OCoR), cela conduira à l’obtention – inédite – d’une base de données individuelles et exhaustives au niveau suisse. Il conviendrait de prévoir la base légale formelle permettant que ces données, dûment anonymisées (en termes d’individu et d’assureur), soient