Ergebnisbericht

Santésuisse beanstandet, es werde nicht transparent aufgezeigt, aufgrund welcher Kriterien oder mit Unterstützung welches beratenden Gremiums die Kostenschranke festgelegt werde. Santésuisse befürwortet eine versicherungsmathematische Festlegung der Kostenschranke und lehnt eine Festlegung nach subjektiven Angaben ab, bzw. eine detaillierte Analyse [Minderheit].

5.2 2. Abschnitt: Datenlieferung und Kontrolle der Daten

VD weist darauf hin, dass durch die Datenlieferungen der Versicherer an die Gemeinsame Einrichtung KVG (Art. 7 ff. E-VORA) bei dieser eine bisher nicht vorhandene Sammlung umfassender Individualdaten auf landesweiter Ebene entsteht. Es sollte deshalb eine formalgesetzliche Grundlage vorgesehen werden, die es ermöglicht, diese Daten in anonymisierter Form (in Bezug auf Versicherte und Versicherer) den zuständigen Behörden, die den Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung regulieren müssen (d. h. Bund und Kantone), sowie zu Forschungszwecken zur Verfügung zu stellen.

ACSI und FRC weisen darauf hin, dass die Einführung des neuen Indikators PCG die Sammlung von Daten über die Krankheiten der Versicherten durch den Versicherer legitimiere, auch wenn die Daten pseudonymisiert geliefert werden – eine Praxis, die sie strikt ablehnen. Diese Daten hätten ihrer Ansicht nach einen tatsächlichen Nutzen im Rahmen von Präventions- und Gesundheitsförderungsmassnahmen, aber da santésuisse der Auffassung sei, dies sei nicht von der Grundversicherung zu übernehmen, sollen die Krankenkassen auch nicht zur Bearbeitung dieser Daten ermächtigt sein.

Assura hebt hervor, dass ihr viele Versicherte mit hohen Franchisen angehören (rund 47 % der erwachsenen Versicherten haben die Franchise von CHF 2500.– gewählt) und sie das System des Tiers garant praktiziert. Die Versicherten, die ihre Franchise nicht erreichen, schicken ihre Rechnungen nicht ein. Assura befürchtet deshalb, dass ihr der Ausgleichsanspruch, namentlich in Zusammenhang mit dem Indikator PCG, für einen Teil ihrer Versicherten mit Sicherheit entgeht, weil sie nicht über die nötigen Daten verfügen wird. Assura erachtet dies als bedeutende und nicht zulässige Schwachstelle im System. Sie fordert vom BAG, dass eine Folgenabschätzung über das Zusammenwirken von PCG-Indikator, hohen Franchisen und Tiers garant – die beide im KVG explizit vorgesehen sind – durchgeführt wird und abhängig von deren Ausgang angemessene Lösungen zu finden sind.

Groupe Mutuel weist darauf hin, dass es derzeit fast unmöglich sei, vollständige Daten zu liefern, da zahlreiche Rechnungen unvollständig seien. Folglich werde die Datensammlung qualitativ beeinträchtigt sein. Ausserdem würde dies das finanzielle Ergebnis insofern verfälschen, als die Über-/Unterkompensationen nur zum Teil korrigiert würden, was wiederum einen Einfluss auf die Berechnung der Versicherungsprämien hätte.

Der RVK hält fest, dass für ihn die zuverlässige Aufbereitung von einigen Informationen, welche zuvor in diesem Detaillierungsgrad nicht erhoben wurden, eine erhebliche Herausforderung darstelle.

Santésuisse weist darauf hin, dass die Versicherer in der aktuellen Rechnungsdaten-Situation die Vollständigkeit der Informationen nicht vollständig sicherstellen können. Fehlender Detaillierungsgrad der elektronisch gelieferten Rechnungen, unvollständige Rechnungen oder manuelle Leistungsbelege würden eine Gruppierung der Daten / Zuteilung der Medikamente teilweise unmöglich machen. Um allfällige Verzerrungen innerhalb des Risikoausgleichs zu verhindern, sei zum Zeitpunkt der Einführung der PCG sicherzustellen, dass die Daten vorgängig in einem Detaillierungsgrad geliefert werden, der geeignet ist, um die Berechnungen des Risikoausgleich auf einer statistisch robusten Basis durchführen zu können.