Rapport sur les résultats

disponibles pour les autorités compétentes qui doivent réguler le domaine de l’assurance obligatoire des soins (à savoir la Confédération et les cantons), voire à des fins de recherche.

L’ACSI et la FRC font remarquer que, bien que les données transmises soient pseudonymisées, l’introduction de ce nouvel indicateur PCG rend légitime la collecte de données sur la pathologie des assurés par les assureurs, pratique à laquelle elles s’opposent totalement. Ces données auraient une réelle utilité dans la cadre de mesures de prévention et de promotion de la santé, mais comme santésuisse est d’avis que cela n’a pas à être pris en charge par l’assurance maladie de base, ces compagnies ne devraient pas être autorisées à traiter ces données.

Assura relève qu’elle a beaucoup d’assurés avec des franchises élevées (environ 47 % des personnes adultes ont choisi une franchise de CHF 2500.–) et qu’elle pratique le système du tiers garant. Les assurés qui n’atteignent pas leur franchise n’envoient jamais leurs factures à Assura. Elle craint aussi que le droit à la compensation, en lien notamment avec le critère PCG, lui échappe avec certitude pour une partie de ses assurés car elle ne disposera pas des données nécessaires. Assura y voit une lacune importante et non admissible du système. Elle demande à l’OFSP de faire une étude d’impact sur l’interaction entre les critères PCG, les franchises élevées et le tiers garant – l’un comme l’autre étant expressément prévu par la LAMal – et, en fonction de son résultat, de trouver des solutions équitables.

Le Groupe Mutuel signale qu’actuellement, il est pratiquement impossible de livrer des données exhaustives, compte tenu du fait qu’un certain nombre de factures sont incomplètes. Dès lors, le rassemblement des données serait compromis au niveau qualitatif. D’autre part, cela biaiserait le résultat financier dans la mesure où les sur/sous-compensations ne seraient que partiellement corrigées, ce qui impacterait également le calcul des primes d’assurance.

La RVK observe que la préparation fiable de certaines informations qui n’ont pas été relevées jusqu’ici avec un tel degré de détail représente pour elle un défi de taille.

Santésuisse souligne que, dans la situation actuelle des données de facturation, les assureurs ne peuvent pas garantir l’exhaustivité des informations. Le degré de détail insuffisant des factures remises par voie électronique, des factures incomplètes ou des justificatifs de prestations établis à la main rendent parfois impossible le regroupement des données ou l’attribution des médicaments. Pour éviter d’éventuelles distorsions à l’intérieur de la compensation des risques, il faut garantir à l’entrée en vigueur des PCG que les données soient livrées au préalable dans un degré de détail suffisant pour permettre le calcul de la compensation des risques sur une base solide du point de vue statistique.

Art. 7 Remise des données

Assura relève qu’elle a beaucoup d’assurés avec des franchises élevées et qu’elle pratique le système du tiers garant. Les assurés qui n’atteignent pas leur franchise n’envoient jamais leurs factures. Elle craint que le droit à la compensation lui échappe, en lien notamment avec le critère PCG, pour une partie de ses assurés car elle ne dispose pas des données nécessaires. Elle juge qu’il s’agit d’une lacune importante du système qui n’est pas admissible.

Al. 1 :

Le CP s’oppose – pour des raisons de protection des données – à l’utilisation du numéro AVS dans le cadre de la transmission d’informations de l’assureur à l’institution commune.

La FMH ne juge pas nécessaire que des données individuelles soient remises comme le prévoit l’art. 7, al. 1. Il suffit que les assureurs fournissent des données agrégées (p. ex. x assurés avec médicaments pour le traitement du diabète de type 2 dans le groupe d’âge des 50 à 55 ans et coût total des médicaments compris entre 10 000 et 20 000 francs). En particulier, il