Ergebnisbericht

therapeutischen Nutzens und dessen Verhältnis zu den Kosten." Die SPO befürchtet eine vermehrte Ablehnung von Gesuchen aufgrund von Unverhältnismässigkeit zwischen therapeutischen Nutzen und Kosten. Es seien daher einheitliche Kriterien und Prozesse für diese Bewertung zu erstellen.

ASRIMM, CFCH, IG seltene Krankheiten, ProRaris, SLEV, SVOI, A. Kanzinger aus Bern und Ch. de Kalbermatten aus Sion halten fest, dass im Bereich seltene Krankheiten die Beurteilung durch einen Spezialisten erfolgen solle. Dafür benötige es ein auf seltene Krankheiten ausgestaltetes Kostengutsprache-Formular. Sie schlagen vor Absatz 2 wie folgt anzupassen: "[...] Nutzen stehen. Bei Krankheiten, deren Evidenzlage zu Beginn der Therapie nicht für diese Beurteilung ausreicht, soll die Beurteilung der Kosten im Verhältnis zum therapeutischen Nutzen, erst nach einem Therapieversuch von 12 Wochen oder länger erfolgen." Der CFCH spricht sich für einen Therapieversuch von 24 Wochen aus.

Die IG seltene Krankheiten macht geltend, dass der Vertrauensarzt der den Nutzen beurteilen soll, zur Beurteilung von Kosten und Nutzen zwingend die Expertise von Spezialisten einholen muss. Die IG seltene Krankheiten verweist auf das Konzept seltene Krankheiten, wonach solche Gutachten durch Referenzzentren resp. ihren angegliederten Netzwerken verfasst würden.

Die Inclusion Handicap schlägt vor Absatz 2 wie folgt zu ergänzen: "Der Versicherer überprüft, ob die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommenen Kosten in einem angemessenen Verhältnis zum therapeutischen Nutzen stehen. Er/der Bund ergreift Massnahmen, um die Benachteiligung von Menschen mit Behinderungen und anderen vulnerablen Gruppen im Rahmen der Beurteilung des Verhältnisses von Kosten und Nutzen zu verhindern." Damit eine Benachteiligung von Menschen mit Behinderungen und anderen vulnerablen Gruppen verhindert werden könne, müssten spezifische Massnahmen ergriffen werden. Mit diesen Massnahmen solle gewährleistet werden, dass Menschen der genannten Gruppen, die durch die angewandte Methodik systematisch weniger berücksichtigt werden, in Bezug auf die Ausgestaltung des Leistungskatalogs nicht benachteiligt werden.

Absatz 2^bis

curafutura und Helsana fordern einen neuen Absatz 2^bis. Wobei curafutura folgenden Wortlaut vorschlägt: "Zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit kann ein Therapeutischer Quervergleich nach Artikel 65b Absatz 4^bisherangezogen werden." Helsana fordert die folgende Formulierung: "Zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit kann ein Vergleich mit dem Preis und der Wirksamkeit von Therapie-Alternativen für die gleiche Krankheit herangezogen werden". Gemäss den Kriterien von Artikel 71a-71d gebe es im Einzelfall keine Therapiealternative mehr. Trotzdem gebe es grundsätzlich und in der Regel die Möglichkeit eines Vergleichs mit anderen Arzneimitteln oder anderen Therapiemöglichkeiten bei der gleichen Krankheit oder sogar derselben Indikation. Die Analogie des TQV für die Festlegung der Vergütung sei relevant und erwünscht.

Absatz 2^ter

curafutura und Helsana halten fest, dass im Fall einer Nichteinigung zwischen Versicherer und Zulassungsinhaberin, eine Schlichtungsstelle eingeschaltet werden solle. Damit werde erreicht, dass die Versicherten nicht Opfer einer Nichteinigung werden. Sie schlagen daher einen neuen Absatz 2^tervor, welcher die Schaffung einer Schlichtungstelle vorsieht, sofern die Zulassungsinhaberin mit dem Entscheid des Versicherers nicht einverstanden ist. Sollte der Patient oder der Leistungserbringer mit dem auf der Empfehlung der Schlichtungsstelle abgestützten Entscheid des Versicherers nicht einverstanden sein, stehe der ordentliche Rechtsweg offen.

Absatz 3

curafutura schlägt vor Absatz 3 wie folgt zu ergänzen: "[...] Kostengutsprache gemäss Beurteilung des Vertrauensarztes vollständig [...]".