Ergebnisbericht

santésuisse hält zu Absatz 3 fest, dass ungeklärt sei, ab wann ein Gesuch als vollständig gelte. Die Leistungserbringer würden nicht in die Pflicht genommen, den Versicherern komplette Akten zuzustellen. Eine gesetzliche Frist zur Leistungsprüfung sei im Sozialversicherungsrecht, einmalig, systemfremd und ersatzlos zu streichen.

H+ macht geltend, Absatz 3 müsse auch regeln, was ein Gesuch beinhalten müsse und wer dies festlege und schlägt folgende Ergänzung vor: "Das Gesuch umfasst die Krankheit, die Therapie sowie deren Ziel, Wirksamkeit, Zweckmässigkeit, Wirtschaftlichkeit und Kosten. Ist das Gesuch [...] innert zwei Wochen darüber. Im Einzelfall kann der Leistungserbringer eine kürzere Frist ansetzen. Antwortet der Versicherer in der gesetzlichen oder festgesetzten Frist nicht, so kann der Leistungserbringer von einer Zustimmung ausgehen."

Die SMCF schlägt ein standardisiertes Formular mit klaren Informationen für alle Versicherer vor. Weiter hält die SMCF fest, dass das Gesuch als bewilligt erachtet werden solle, sofern nicht innert 2 Wochen darüber entschieden wird.

Da kein Kostengutspracheformular für nicht-onkologische Erkrankungen vorliegt, schlägt die IG seltene Krankheiten vor, dass in der Übergangsfrist bis ein Kostengutspracheformular vorliegt, verbindliche Minimalkriterien festgelegt werden.

Die GSASA vertritt die Auffassung, dass Absatz 3 für die Praxis nach wie vor ungenügend sei. Die Entscheidungsfrist von zwei Wochen sei zu lang. Zudem müsse geregelt werden, was geschehe, wenn der Versicherer nicht innert zwei Wochen entscheidet. Sie schlagen vor, das Gesuch des Leistungserbringers als bewilligt zu erachten.

KL CH, SGMO und oncosuisse empfehlen zu Absatz 3, dass wenn ein Entscheid nicht innerhalb von zwei Wochen erfolge, die Kostengutsprache als angenommen gelte. Zudem sei der Absatz dahingehend zu ergänzen, dass konkrete Kriterien für "vollständige Gesuche" definiert werden müssen, da sonst jedes Gesuch als "nicht vollständig" gelten könne. Ebenso seien Regeln zu schaffen, für Fälle in denen es ethisch nicht verantwortbar sei, zwei Wochen auf ein Kostengutsprachegesuch zu warten. Für solche Fälle sei eine Notfall-Klausel einzuführen, welche es erlaubt, in begründeten Ausnahmefällen ein Kostengutsprachegesuch nachzureichen.

Die SGP beantragt folgende Ergänzung zu Absatz 3. "Ist das Gesuch um Kostengutsprache vollständig, so entscheidet der Versicherer nach Preisverhandlung mit der Herstellerin bzw. Zulassungsinhaberin innert zwei Wochen darüber. Falls keine Einigung über den Preis zwischen Herstellerin bzw. Zulassungsinhaberin und Versicherer gefunden wird, entscheidet ein Schiedsgremium. Dieses steht unter der Leitung eines Präsidenten, der von Versicherer und Herstellerin bzw. Zulassungsinhaberin gemeinsam bestimmt wird, und neben je einem Vertreter des Versicherers, und der Herstellerin bzw. Zulassungsinhaberin, auch ein mit der Fragestellung vertrauter medizinischer Experte und eine Vertreterin oder ein Vertreter der betroffenen Patientengruppe angehören. Ein Weiterzug des Entscheides des Schiedsgremiums an das Bundesgericht hat keine aufschiebende Wirkung."

Die OS KV befürchtet, dass die 14-Tage Frist dazu führen kann, dass ein Versicherer seine Leistungspflicht ohne gründliche Prüfung ablehnt. Aus diesem Grund würde es die OS KV begrüssen, wenn eine "ständig im Einsatz stehende" unabhängige Expertenkommission zur Evaluation des therapeutischen Nutzens geschaffen würde.

Absatz 4

interpharma, vips, santésuisse, APA und RDAF beantragen die Einsetzung einer Schlichtungsstelle bei Nicht-Einigung. vips und interpharma schlagen vor, einen neuen Absatz 4 zu schaffen: "Falls die Zulassungsinhaberin nicht einverstanden ist, entscheidet innert 14 Tagen eine gemeinsame Schlichtungsstelle der Hersteller und Versicherer. Sofern der Leistungserbringer oder der Patient mit der Empfehlung der Schlichtungsstelle nicht einverstanden ist, steht gegen den entsprechenden Entscheid des Versicheres der ordentliche Rechtsweg gemäss KVG offen".

santésuisse beantragt Absatz 4 zu ergänzen: "[...] zu begründen. Die Kosten für den Therapieversuch werden nicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen."