Rapport sur les résultats

Gruppen im Rahmen der Beurteilung des Verhältnisses von Kosten und Nutzen zu verhindern. » Des mesures spécifiques devraient être prises pour empêcher que des personnes souffrant de handicaps et d’autres groupes vulnérables soient désavantagés. Ces mesures visent à garantir que les personnes appartenant aux groupes évoqués qui sont systématiquement moins prises en considération du fait de la méthodologie utilisée ne soient pas désavantagées en ce qui concerne la définition du catalogue des prestations.

Al. 2^bis

Curafutura et Helsana exigent un nouvel al. 2^bis. curafutura propose la formulation suivante : « Zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit kann ein Therapeutischer Quervergleich nach Artikel 65b Absatz 4^bisherangezogen werden." Helsana exige la formulation suivante : "Zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit kann ein Vergleich mit dem Preis und der Wirksamkeit von Therapie-Alternativen für die gleiche Krankheit herangezogen werden ». Conformément aux critères des art. 71a à d, il n’y aurait plus d’alternative thérapeutique au cas par cas. Il existerait malgré tout en principe et en règle générale la possibilité d’une comparaison avec d’autres médicaments ou d’autres possibilités de traitement pour la même maladie, voire la même indication. L’analogie de la CT pour la définition de la prise en charge serait pertinente et souhaitée.

Al. 2^ter

Curafutura et Helsana soulignent qu’une instance de conciliation doit être impliquée en cas de désaccord entre l’assureur et le titulaire de l’autorisation. Le but est en effet d’éviter que les assurés ne soient victimes d’un désaccord. Elles proposent donc un nouvel al. 2^terqui prévoit la création d’une instance de conciliation, pour autant que le titulaire de l’autorisation ne soit pas d’accord avec la décision de l’assureur. Au cas où le patient ou le fournisseur de prestations ne serait pas d’accord avec la décision de l’assureur fondée sur la recommandation de l’instance de conciliation, les voies de recours ordinaires seraient ouvertes.

Al. 3

Curafutura propose de compléter l’al. 3 comme suit : « [...] Kostengutsprache gemäss Beurteilung des Vertrauensarztes vollständig [...] ».

Santésuisse note à propos de l’al. 3 qu’il n’a pas été établi à partir de quand une demande est réputée complète. Les fournisseurs de prestations ne seraient pas tenus de transmettre des dossiers complets aux assureurs. Dans le droit des assurances sociales, un délai légal pour l’examen des prestations serait unique, étranger au système et devrait être abrogé purement et simplement.

H+ fait valoir que l’al. 3 devrait également régler la teneur d’une demande, à qui en incombe la définition et propose de le compléter comme suit : « Das Gesuch umfasst die Krankheit, die Therapie sowie deren Ziel, Wirksamkeit, Zweckmässigkeit, Wirtschaftlichkeit und Kosten. Ist das Gesuch [...] innert zwei Wochen darüber. Im Einzelfall kann der Leistungserbringer eine kürzere Frist ansetzen. Antwortet der Versicherer in der gesetzlichen oder festgesetzten Frist nicht, so kann der Leistungserbringer von einer Zustimmung ausgehen. »

SMCF propose un formulaire standardisé avec des informations claires pour tous les assureurs. SMCF estime en outre que la demande doit être réputée approuvée si aucune décision correspondante n’a été prise dans un délai de deux semaines.

Comme il n’existe aucun formulaire de prise en charge des coûts pour les maladies non-oncologiques, IG Seltene Krankheiten propose de fixer des critères minimaux contraignants durant le délai de transition jusqu’à ce qu’un formulaire de prise en charge des coûts soit disponible.

GSASA estime que l’al. 3 est toujours insuffisant pour la pratique. Le délai de décision de deux semaines serait trop long. Il faudrait en outre régler la procédure dans le cas où l’assureur ne prendrait pas de décision dans les deux semaines. Il est proposé de considérer la demande du fournisseur de prestations comme ayant été approuvée.

À propos de l’al. 3, KL CH, SGMO et oncosuisse recommandent de considérer la prise en charge des coûts comme acceptée, en l’absence de décision dans les deux semaines. L’alinéa