Rapport sur les résultats

devrait en outre être complété dans le sens où des critères concrets doivent être définis pour caractériser les « demandes complètes », car sinon n’importe quelle demande pourrait être jugée « incomplète ». Il faudrait également créer des règles pour les cas où il ne serait pas défendable, sur un plan éthique, d’attendre deux semaines pour une demande de prise en charge des coûts. Une clause d’urgence devrait être introduite pour de tels cas, afin de permettre le dépôt d’une demande de prise en charge des coûts dans des cas exceptionnels justifiés.

SGP propose de compléter l’al. 3 comme suit : « Ist das Gesuch um Kostengutsprache vollständig, so entscheidet der Versicherer nach Preisverhandlung mit der Herstellerin bzw. Zulassungsinhaberin innert zwei Wochen darüber. Falls keine Einigung über den Preis zwischen Herstellerin bzw. Zulassungsinhaberin und Versicherer gefunden wird, entscheidet ein Schiedsgremium. Dieses steht unter der Leitung eines Präsidenten, der von Versicherer und Herstellerin bzw. Zulassungsinhaberin gemeinsam bestimmt wird, und neben je einem Vertreter des Versicherers, und der Herstellerin bzw. Zulassungsinhaberin, auch ein mit der Fragestellung vertrauter medizinischer Experte und eine Vertreterin oder ein Vertreter der betroffenen Patientengruppe angehören. Ein Weiterzug des Entscheides des Schiedsgremiums an das Bundesgericht hat keine aufschiebende Wirkung. »

OS KV craint que le délai de 14 jours puisse avoir pour conséquence qu’un assureur refuse son obligation d’octroyer des prestations sans examen approfondi. Pour ces raisons, l’office accueillerait favorablement la création d’une commission d’experts indépendante « permanente » pour l’évaluation du bénéfice thérapeutique.

Al. 4

Interpharma, vips, santésuisse, APA et RDAF demandent la mise en place d’une instance de conciliation en cas de désaccord. Vips et interpharma proposent la rédaction d’un nouvel al. 4 : « Falls die Zulassungsinhaberin nicht einverstanden ist, entscheidet innert 14 Tagen eine gemeinsame Schlichtungsstelle der Hersteller und Versicherer. Sofern der Leistungserbringer oder der Patient mit der Empfehlung der Schlichtungsstelle nicht einverstanden ist, steht gegen den entsprechenden Entscheid des Versicheres der ordentliche Rechtsweg gemäss KVG offen ».

Santésuisse propose de compléter l’al. 4 : « [...] de prise en charge des coûts. Die Kosten für den Therapieversuch werden nicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen. » ou de l’abroger purement et simplement. Sans définition concrète et réglementations claires, il en résulterait des surcoûts dans l’AOS.

ASRIMM, CFCH, IG Seltene Krankheiten, ProRaris, SLEV, SVOI, A. Kanzinger de Berne et Ch. de Kalbermatten de Sion proposent la nouvelle formulation suivante pour l’al. 4 : « Kann bei einem im Rahmen eines individuellen Therapieversuchs eingesetzten Arzneimittel ein grosser Nutzen erst nach dem Zeitpunkt, an dem die Kostengutsprache beurteilt wurde, festgelegt werden, so bestimmt der Versicherer auf Vorschlag des Leistungserbringers und der Zulassungsinhaberin vor Beginn der Therapie, wann geprüft wird, ob ein grosser Nutzen besteht. Die Dauer der Vergütung des Arzneimittels im Rahmen des Therapieversuchs beträgt in der Regel 24 Wochen. Ist ausnahmsweise ein längerer Therapieversuch für die Bestimmung des grossen Nutzens erforderlich, so hat der Leistungserbringer dies im Gesuch um Kostengutsprache zu begründen. » SVOI et Ch. de Kalbermatten de Sion se prononcent par ailleurs en faveur d’un essai thérapeutique de douze semaines.

GSASA fait valoir que l’hôpital ne devrait pas avoir à supporter les coûts que les assureurs ne prennent pas en charge.

SPO salue la possibilité d’une prise en charge dans le cadre d’un essai thérapeutique individuel. Cette possibilité devrait toutefois être exclusivement créée pour les maladies rares au sens strict et les cas particuliers très spécifiques.

IG Seltene Krankheiten explique à propos de l’al. 4 que l’évaluation du bénéfice thérapeutique aurait lieu au plus tôt douze semaines après le début du traitement, au cas où il manquerait