Erläuternder Bericht

Die Massnahmen zur Steuerung der Kosten müssen gewährleisten, dass die Leistungserbringer und die Versicherer die Massnahmen zur Sicherstellung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Artikel 56 Absatz 5 KVG nach wie vor durchführen können. Sie ersetzen diese Massnahmen also in keinem Fall.

Sind die Massnahmen für einen Leistungserbringerbereich einmal vereinbart und genehmigt bzw. im subsidiären Fall vom Bundesrat festgelegt, müssen sich alle Leistungserbringer und Versicherer im entsprechenden Bereich an diese Massnahmen halten (Allgemeinverbindlichkeit), damit sie auch Wirkung entfalten können.

M15 Pauschalen im ambulanten Bereich fördern

Einzelleistungstarifstrukturen tragen grundsätzlich das Potenzial zur Mengenausweitung in sich. Demgegenüber sind Pauschalen ein probates Mittel um die Erbringung möglichst vieler Leistungen zu verhindern, geht es bei Pauschalen doch vielmehr darum, die Leistungen innerhalb der Pauschale optimal einzusetzen. Bereits heute gibt es im ambulanten Bereich die Möglichkeit Pauschaltarife zu vereinbaren und darüber abzurechnen. Diese wird jedoch wenig genutzt, obwohl damit eine effiziente Leistungserbringung gefördert, die Komplexität reduziert und die administrative Abwicklung der Rechnungsstellung vereinfacht würde. Die Expertengruppe schlägt daher vor, Pauschalen im ambulanten Bereich zu fördern (M15).

Die Vorlage sieht vor, dass auf ambulante Behandlungen bezogene Patientenpauschaltarife auf einer gesamtschweizerisch vereinbarten einheitlichen Tarifstruktur beruhen sollen. Werden demzufolge auf ambulante Behandlungen bezogenen Patientenpauschalen vereinbart, so müssen diese auf einer gesamtschweizerisch einheitlichen Tarifstruktur beruhen. Zuständig für die Genehmigung einer solchen Pauschaltarifstruktur ist der Bundesrat. Mit dem Erfordernis einer gesamtschweizerisch einheitlichen Tarifstruktur erweitern sich die subsidiären Kompetenzen des Bundesrates auf Tarifstrukturen für Patientenpauschaltarife. Können sich die Tarifpartner nicht über eine Aktualisierung der Tarifstruktur einigen, kann der Bundesrat subsidiär bei fehlender Sachgerechtigkeit diese Pauschaltarifstruktur anpassen. Bei Nichteinigung kann der Bundesrat eine Tarifstruktur festlegen.

Von einer gesetzlichen Pflicht zur Vereinbarung von Pauschalen für ausgewählte Eingriffe wird abgesehen. Es ist anzunehmen, dass die Erweiterung der subsidiären Kompetenz auf Pauschaltarifstrukturen bereits genug Anreize für mehr Pauschalen im Rahmen der Tarifpartnerschaft geben wird.

Im Grundsatz bedingt ein gesamtschweizerisches Pauschaltarifsystem im Sinne des Gesetzes sowohl eine Tarifstruktur als auch einen Basiswert in Franken. Sind beide Elemente (Tarifstruktur und Basiswert) gesamtschweizerisch einheitlich vereinbart worden, ist der Bundesrat für die Genehmigung der Tarifstruktur als auch des Basiswertes zuständig. Unterscheiden sich die Basiswerte kantonal (weil kantonal unterschiedliche Kostenstrukturen vorliegen, bspw. hinsichtlich Miete und/oder Lohn), ist der jeweilige Tarifvertrag kantonal zu genehmigen. Die Genehmigungskompetenz des Bundesrates beschränkt sich in diesem Fall auf die gesamtschweizerische Pauschaltarifstruktur.

Gesamtschweizerisch einheitliche Tarifstrukturen sind im Interesse einer effizienten und transparenten Gesundheitsversorgung, aus diesem Grund sind kantonal unterschiedliche Tarifstrukturen bei ambulanten Patientenpauschaltarifen nicht vorgesehen.