Erläuternder Bericht

Referenzpreis liegt. Dadurch soll insbesondere die vermehrte Abgabe von Generika und Biosimilars gefördert und damit verbunden Einsparungen zu Gunsten der OKP erzielt werden. Dabei soll für einen bestimmten Wirkstoff bzw. eine bestimmte Wirkstoffzusammensetzung ein maximaler Preis festgelegt werden. Nur dieser sogenannte Referenzpreis soll von der OKP vergütet werden. Entsteht eine Differenz zum Preis des bezogenen Arzneimittels, so trägt diese die versicherte Person. Zu deren Schutz soll aber ein Höchstpreis festgelegt werden, den die Leistungserbringer höchstens in Rechnung stellen dürfen.

Die Ausgestaltung des Referenzpreissystems soll folgende Eckwerte aufweisen:

- Das Referenzpreissystem soll unter Berücksichtigung der Versorgungssicherheit angewendet werden. Die Aufnahme eines Wirkstoffes oder einer Wirkstoffkombination in das Referenzpreissystem soll unter anderem deshalb erst dann erfolgen, wenn mindestens drei Arzneimittel mit gleichem Wirkstoff oder gleicher Wirkstoffzusammensetzung in der Spezialitätenliste aufgeführt werden.

- Die Referenzgruppen sollen analog zum bisherigen System des differenzierten Selbstbehaltes und analog zu den Systemen in den meisten europäischen Ländern auf ATC-5-Level (d.h. auf Indikationsebene und pro Wirkstoff) festgelegt werden.

- Das Referenzpreissystem soll auf alle Arzneimittel mit gleicher Wirkstoffzusammensetzung Anwendung finden, die in der Spezialitätenliste aufgeführt sind. Dies unabhängig davon, ob die Arzneimittel als Originalpräparate, Co-Marketing-Arzneimittel, Generika oder Biosimilars zu qualifizieren sind.

- Die Festlegung und Überprüfung des Referenzpreisniveaus im Modell mit Preisabschlag soll analog zu den bestehenden Regeln zum Auslandpreisvergleich und unter Berücksichtigung des Marktvolumens des Originalpräparates und allfälliger Co-Marketing-Arzneimittel drei Jahre vor der Aufnahme von Generika in die Spezialitätenliste sowie anhand definierter Preisabstände von 20 bis 70 Prozent erfolgen. Gleiches gilt für die Bestimmung des Höchstpreises im Modell mit Meldesystem (siehe unten). Der therapeutische Quervergleich soll demgegenüber nur noch bei der Preisfestlegung und bei der Überprüfung der Wirtschaftlichkeit von Originalpräparaten berücksichtigt werden, zu denen bisher keine hinreichende Anzahl wirkstoffgleicher Generika in die Spezialitätenliste aufgenommen wurde.

- Der Vertriebsanteil wirkstoffgleicher Arzneimittel einer Referenzgruppe soll derart festgelegt werden, dass Fehlanreize zur Abgabe teurerer Arzneimittel wegfallen. Er soll also für Arzneimittel mit gleicher Wirkstoffzusammensetzung immer gleich hoch sein. Er wird im Referenzpreis und im Höchstpreis enthalten sein.

Auch bei Arzneimitteln mit einem Referenzpreis beteiligt sich die versicherte Person mit Franchise und Selbstbehalt an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen (vgl. Art. 64 KVG). Zudem müssen die versicherten Personen einen den Referenzpreis übersteigenden Betrag (d.h. die Differenz Referenzpreis zum Höchstpreis) selbst bezahlen; dieser Betrag wird, da grundsätzlich nicht von der OKP vergütet, der Kostenbeteiligung nach Artikel 64 KVG (Selbstbehalt und Franchise) nicht angerechnet.