Erläuternder Bericht

Art. 52a Vergütung von Arzneimitteln ohne Referenzpreis

Die Apothekerinnen und Apotheker haben nach Artikel 52a KVG ein Substitutionsrecht: Sie können Originalpräparate der Spezialitätenliste durch die günstigeren Generika dieser Liste ersetzen, wenn nicht der Arzt oder die Ärztin beziehungsweise der Chiropraktor oder die Chiropraktorin ausdrücklich die Abgabe des Originalpräparats verlangt.

Sind die Versicherten gegen eine solche Substitution, können die Apotheker und Apothekerinnen heute auch das teurere Originalpräparat abgeben. Bei einer entsprechenden Preisdifferenz zu den günstigeren Generika hat sich die versicherte Person beim Bezug des Originalpräparats oder von teureren Generika mit einem erhöhten Selbstbehalt von 20 Prozent anstelle der üblichen 10 Prozent an den Kosten des Arzneimittels zu beteiligen (Regelung des differenzierten Selbstbehalts nach Art. 38a KLV).

Die Bestimmung soll neu strenger gefasst werden: die gleiche medizinische Eignung für die versicherte Person vorausgesetzt, wird nur noch das preisgünstigere Arzneimittel durch die OKP vergütet. Diese Einschränkung der Vergütung durch die OKP zielt auf die kostengünstige Versorgung mit Arzneimitteln ab, ohne dass dies jedoch Auswirkungen auf die individuelle medizinische Behandlung haben soll. Zudem wird nicht mehr zwischen Originalpräparaten und Generika unterschieden; auch wird den Generika nicht generell der Vorzug gegeben, denn das preisgünstigere Arzneimittel kann auch das Originalpräparat sein.

Betroffen von dieser Einschränkung der Vergütung sind nur Arzneimittel mit gleicher Wirkstoffzusammensetzung auf der Spezialitätenliste ohne Referenzpreis, die dasselbe Anwendungsgebiet haben (Abs. 1). Da Artikel 52b Absatz 1 E-KVG vorsieht, dass Arzneimittel in das Referenzpreissystem überführt werden, sobald mindestens drei wirkstoffgleiche Arzneimittel in der Spezialitätenliste aufgeführt sind, findet die Bestimmung nur Anwendung, wenn in der Spezialitätenliste zwei wirkstoffgleiche Arzneimittel aufgeführt sind, da deren Preisfestsetzung nach den Regeln für die Aufnahme in die Spezialitätenliste erfolgt. Dies vor dem Hintergrund, dass es mit der Einführung eines Referenzpreissystems (vgl. Art. 52b E-KVG) für die OKP grundsätzlich keine Rolle mehr spielt, ob ein für die versicherte Person teureres oder ein günstigeres Arzneimittel abgegeben wird, da maximal der Referenzpreis vergütet werden muss; dieser ist bei jedem Arzneimittel der gleichen Referenzpreisgruppe gleich hoch. Eine allfällige Differenz zum effektiven Publikumspreis müssen die Versicherten selber übernehmen.

Diese Einschränkung der Vergütung gilt unter der Voraussetzung der «gleichen medizinischen Eignung für die versicherte Person»: Ist diese nicht gegeben, d.h. hat der Arzt oder die Ärztin aus medizinischen Gründen explizit das teurere Arzneimittel verschrieben, besteht keine entsprechende Einschränkung. Diese Formulierung knüpft an der bisherigen Vorgabe an, wonach der Arzt oder die Ärztin ausdrücklich die Abgabe des Originalpräparats verlangen kann; die «medizinischen Gründe» finden sich auch in Artikel 38a KLV. Die gewählte Formulierung «bei gleicher medizinischen Eignung für die versicherte Person» nimmt Bezug auf die gesundheitliche Situation der einzelnen Patientin bzw. des einzelnen Patienten und stellt sicher, dass die Austauschbarkeit der betreffenden Arzneimittel individuell zu beurteilen ist; so kann beispielsweise ein Wechsel des Arzneimittels bei entsprechender Prädisposition einer Person zu Unverträglichkeiten führen, während der gleiche Wechsel für eine andere Person medizinisch unproblematisch ist.