Erläuternder Bericht

Publikumspreis selber bezahlen. Damit die versicherten Personen nicht übermässig belastet werden, soll neben dem Referenzpreis eine Höchstgrenze für den Publikumspreis (sog. Höchstpreis) festgelegt werden; es handelt sich damit um den Preis, den die Leistungserbringer den Versicherten maximal in Rechnung stellen dürfen (vgl. Art. 52 Abs. 1^bisBst. b E-KVG). Die Zulassungsinhaberinnen können im Referenzpreissystem die Preise somit nur solange selbst festlegen, als der Publikumspreis unter dem Höchstpreis liegt. Dieser Höchstpreis soll dem Wert entsprechen, der aufgrund des Auslandpreisvergleichs und des Abzugs angemessener Preisabstände und unter Berücksichtigung der vom Bundesrat festzulegenden Preisbestandteile (z.B. Vertriebsanteil; vgl. Abs. 6 Bst. d) festgelegt wird (Abs. 4). Sind nur drei Arzneimittel mit gleicher Wirkstoffzusammensetzung in der Spezialitätenliste aufgeführt, haben Referenzpreis und Höchstpreis den gleichen Wert; ein Unterschied ergibt sich erst ab vier Arzneimitteln mit der gleichen Wirkstoffzusammensetzung. Von da an ist der Referenzpreis tiefer als der Höchstpreis.

Die Referenzpreise und die Höchstpreise sind regelmässig zu überprüfen (Abs. 5). Die Periodizität dieser Überprüfung fällt in die Zuständigkeit der Behörde, die für die Rechtsetzung zuständig ist (vgl. Art. 52 Abs. 1^bis). In Anlehnung an das bisherige System mit jährlicher Überprüfung des differenzierten Selbstbehalts und aufgrund der Abhängigkeit der Kosteneinsparungen vom Überprüfungsrhythmus sowie zwecks Förderung des Wettbewerbs unter den Zulassungsinhaberinnen soll ein möglichst hoher Prüf-Rhythmus vorgesehen werden; denkbar ist z.B. ein Jahr. Ebenfalls zu bestimmen sein wird der Zeitpunkt, auf den die Referenzpreise und Höchstpreise allenfalls periodisch anzupassen sind.

Dabei ist zu beachten, dass die Preise grundsätzlich nur angepasst werden, wenn das Ergebnis der Überprüfung unter dem bisherigen Preis liegt. Ist das Ergebnis höher, so gilt somit weiterhin der bisherige Referenz- bzw. Höchstpreis. Dies entspricht der heutigen Regelung für die Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre (vgl. Art. 65d Abs. 4 KVV) und den ausserordentlichen Massnahmen zur Eindämmung der Kostenentwicklung (vgl. Art. 35 KLV). Der Bundesrat kann jedoch von diesem Grundsatz abweichen, wenn die Versorgung mit Arzneimitteln gefährdet ist (Abs. 7 Bst. b).

Die Art der Überprüfung richtet sich nach dem gleichen Modell wie für die erstmalige Festlegung des Referenzpreises. Somit werden auch im Rahmen der periodischen Überprüfung die Referenzpreise nach Möglichkeit (vgl. Abs. 7) anhand eines Auslandpreisvergleichs und dem Abzug angemessener Preisabstände bestimmt (vgl. Abs. 2). Für die Überprüfung festzulegen sein wird zudem die Höhe des Preisabstands und des allfälligen Preisabschlags. Dabei ist eine analoge Regelung denkbar, wie sie heute für Generika gilt: Während bei der erstmaligen Festlegung höhere Preisabstände gelten (vgl. Art. 65c KVV), wird im Rahmen der Überprüfung auf die hälftigen Abstände abgestellt (vgl. Art. 34g KLV).

Eine weitere Delegation an den Bundesrat betrifft die Bestimmung der Bestandteile des Referenzpreises und des Höchstpreises (Abs. 6 Bst. d). Wie erwähnt ist vorgesehen, dass der Referenzpreis wie auch der Höchstpreis (Abs. 4) aus dem Fabrikabgabepreis und dem Vertriebsanteil bestehen soll (vgl. Art. 67 Abs. 1^bis-1^quaterKVV); hinzu kommt die Mehrwertsteuer. Bezüglich der Höhe des Vertriebsanteils ist vorgesehen, dass dieser bei wirkstoffgleichen Arzneimitteln einer Referenzgruppe einheitlich festgelegt wird, um die Berechenbarkeit der Preisbildung für die Zulassungsinhaberinnen namentlich mit Blick auf die Begrenzung durch den Höchstpreis zu