Rapport explicatif

Seuls sont concernés par cette restriction les médicaments ayant la même composition de substances actives et les mêmes indications qui figurent sur la liste des spécialités sans prix de référence (al. 1). Comme l’art. 52b, al. 1, P-LAMal prévoit le transfert de médicaments dans le système de prix de référence dès que la liste des spécialités compte au moins trois médicaments ayant la même composition de substances actives, la disposition ne s’applique que si deux médicaments ayant des substances actives identiques y sont recensés, car leur prix est fixé selon les règles régissant l’admission dans ladite liste. Cela s’explique du fait qu’avec la mise en place d’un système de prix de référence (cf. art. 52b P-LAMal), le fait que l’assuré se fasse remettre un médicament plus coûteux ou plus avantageux ne joue en principe plus aucun rôle pour l’AOS, celle-ci ne prenant en charge, au plus, que le prix de référence ; or ce dernier est identique pour chaque médicament du même groupe de prix de référence. Les assurés doivent assumer eux-mêmes la différence éventuelle par rapport au prix public effectif.

La restriction de la prise en charge s’applique à condition que le médicament « soit tout aussi adéquat que les autres du point de vue médical pour l’assuré » : si ce n’est pas le cas, autrement dit si le médecin a expressément prescrit le médicament plus cher pour des raisons médicales, il n’y a pas de telle restriction. Cette formulation se rattache à la prescription existante, selon laquelle le médecin peut expressément exiger la remise de la préparation originale ; les « raisons médicales » figurent également à l’art. 38a OPAS. La formulation choisie, « pour autant qu’il soit tout aussi adéquat que les autres du point de vue médical pour l’assuré », se réfère à l’état de santé du patient et garantit une appréciation individuelle de l’interchangeabilité des médicaments concernés ; ainsi, la substitution du médicament peut par exemple entraîner des intolérances en cas de prédisposition en ce sens d’une personne, alors que la même substitution ne posera aucun problème médical à une autre personne.

Pour que les exceptions éventuelles soient gérées de façon plus restrictive, mais aussi plus homogène, le Conseil fédéral peut fixer les conditions auxquelles les médicaments doivent répondre pour être réputés tout aussi adéquats du point de vue médical (al. 4).

Afin de respecter la liberté de choix des assurés, il doit aussi être possible de se faire remettre le médicament plus coûteux même si l’adéquation médicale est la même. La personne qui prescrit ou remet ce médicament doit informer l’assuré du fait que l’AOS ne prend en charge que le prix du médicament meilleur marché ; la différence est à la charge de l’assuré, car son choix ne doit pas se faire au détriment de l’AOS (al. 2). Les assurés peuvent ainsi préserver leur liberté de choix, mais ils doivent être prêts en échange à assumer la différence de prix.

Tout comme dans le droit en vigueur, une obligation d’information existe en cas de substitution : si la personne qui remet le médicament remplace le médicament prescrit par un autre plus avantageux, elle en informe l’auteur de la prescription (al. 3).

Art. 52b Prise en charge de médicaments, avec prix de référence

Deux modèles sont proposés pour la fixation des prix de référence, inspirés des systèmes de prix de référence en vigueur à l’étranger : un modèle avec réduction de prix et un modèle avec communication des prix.