Erläuternder Bericht

Damit allfällige Ausnahmen restriktiver, zugleich aber einheitlich gehandhabt werden, kann der Bundesrat Voraussetzungen festlegen, die Arzneimittel erfüllen müssen, um als medizinisch gleich geeignet zu gelten (Abs. 4).

Zugunsten der Wahlfreiheit der Versicherten soll die Möglichkeit bestehen, das teurere Arzneimittel auch bei gleicher medizinischer Eignung zu beziehen. Die verschreibende oder abgebende Person hat die Versicherten darüber zu informieren, dass die OKP nur den Preis des günstigeren Arzneimittels vergütet; die Differenz zum teureren Arzneimittel hat die versicherte Person zu tragen, da sich eine solche Wahl nicht zulasten der OKP auswirken soll (Abs. 2). Die Versicherten können sich ihre Wahlfreiheit somit erhalten. Sie müssen dafür jedoch bereit sein, für die höheren Kosten aufzukommen.

Gleich wie im geltenden Recht besteht bei einer Substitution eine Informationspflicht: Ersetzt die abgebende Person das verschriebene durch das preisgünstigere Arzneimittel, so informiert sie die verschreibende Person darüber (Abs. 3).

Art. 52b Vergütung von Arzneimitteln mit Referenzpreis

Bezüglich der Festlegung der Referenzpreise werden in Anlehnung an die Referenzpreissysteme im Ausland zwei Modelle vorgeschlagen: Ein Modell mit Preisabschlag und ein Modell mit Meldesystem.

Modell mit Preisabschlag

Die Aufnahme in das Referenzpreissystem erfolgt jeweils, wenn mindestens drei Arzneimittel mit gleicher Wirkstoffzusammensetzung in der Spezialitätenliste aufgeführt sind (Abs. 1). Sind es nur ein oder zwei Arzneimittel, ist somit weiterhin der SL-Preis massgebend. Die Einführung eines Referenzpreissystems soll damit unter Berücksichtigung der Versorgungssicherheit erfolgen: werden nur zwei Arzneimittel mit gleicher Wirkstoffzusammensetzung angeboten, so sollen sie nicht dem Preisdruck des Referenzpreissystems ausgesetzt sein. So soll verhindert werden, dass diese Arzneimittel aus wirtschaftlichen Gründen vom Schweizer Markt zurückgezogen werden. Die Regelung fokussiert auf Bereiche mit höherem Einsparpotenzial: Es sind dies umsatzstarke Wirkstoffe mit einem entsprechend grossen Angebot an Arzneimitteln mit demselben Wirkstoff.

Als Arzneimittel mit gleicher Wirkstoffzusammensetzung gelten – wie bei Art. 52a E-KVG – Arzneimittel, die auf Wirkstoff- und mehrheitlich auch auf Indikationsebene austauschbar sind (sog. ATC-5-Level). Die Bildung der massgeblichen Referenzgruppen erfolgt damit in Anlehnung an ausländische Systeme unabhängig davon, ob es sich um Originalpräparate, Generika oder um Biosimilars (zu den Definitionen vgl. Art. 4 des Heilmittelgesetzes vom 15. September 2000³⁵) oder auch um Co-Marketing-Arzneimittel handelt.

Der Referenzpreis wird beim Modell mit Preisabschlag gestützt auf einen Vergleich mit dem Preis in Referenzländern (Auslandpreisvergleich) festgelegt (Abs. 2). Vom Ergebnis des Auslandpreisvergleichs sind zudem angemessene Preisabstände abzuziehen entsprechend dem heutigen Verfahren der Preisbildung bei Generika (vgl. Art. 65c KVV). Ausschlaggebend für den Preisabstand von 20 – 70 Prozent bei Generika