Erläuternder Bericht

Für die Versicherer ist es vielfach sehr schwierig oder unmöglich, eine Unterscheidung zwischen der Verwendung des Pflegematerials durch die Patientinnen und Patienten selbst oder mit Hilfe einer nichtberuflich mitwirkenden Person und der Verwendung durch Pflegefachpersonen vorzunehmen, wenn das Material von einer Apotheke auf ärztliche Anordnung abgegeben wird. Das Problem stellt sich insbesondere für Inkontinenzhilfen oder Verbandmaterial, aber auch für Gegenstände, etwa Geräte für die Heimventilation. Diese werden zwar durch Pflegefachpersonen eingerichtet und kontrolliert, ansonsten aber von den Patientinnen und Patienten selbst verwendet.

Die vorgeschlagene Regelung vereinfacht die Vergütung des Pflegematerials der Kategorien B und C. Die Vergütung ist nicht mehr abhängig von der Person, welche das Material effektiv verwendet (Patientin oder Patient selbst oder mit Hilfe einer nichtberuflich mitwirkenden Person oder Pflegefachpersonen in Pflegeheimen oder bei ambulanter Pflege), und erfolgt ausschliesslich durch die OKP. Bisher wurde das von Pflegefachpersonen verwendete Material über die Pflegefinanzierung vergütet. Im Rahmen der Akut- und Übergangspflege wird das Material der Kategorien B und C nicht mehr durch die OKP und die Kantone, sondern ausschliesslich durch die OKP finanziert werden. Die neue rechtliche Grundlage ermöglicht es dem Bundesrat ebenfalls, diejenigen Mittel und Gegenstände zu bezeichnen, für die eine Pauschalvergütung über Vereinbarungen zwischen Krankenversicherern und Pflegeheimen oder Leistungserbringern der ambulanten Pflege und – im Falle der Akut- und Übergangspflege – zwischen Versicherern und Spitälern denkbar ist.

2.2 Abstimmung von Aufgaben und Finanzen

Wie vom Bundesverwaltungsgericht bestätigt, erfolgt die Finanzierung des Pflegematerials heute durch die OKP, die versicherte Person und die Kantone bzw. Gemeinden. Die OKP und die Patientinnen und Patienten leisten fixe Beiträge. Hingegen gibt es grosse kantonale Unterschiede bei der Restfinanzierung. Dies kann das Risiko mit sich bringen, dass die Patientinnen und Patienten keinen Zugang zum benötigten Pflegematerial mehr haben, weil die Kosten nicht mehr gedeckt sind. Für die Krankenversicherer ist es zudem schwierig oder gar unmöglich zu überprüfen, ob das gemäss den Regeln der MiGeL in Rechnung gestellte Material nur von der Patientin oder vom Patienten selbst oder einer nichtberuflich mitwirkenden Person verwendet wird – dies ist Voraussetzung für die Erstattung durch die OKP. Eine Unterscheidung zwischen den beiden Verwendungsarten bedeutet einen übermässig grossen administrativen Aufwand für die Leistungserbringer und Krankenversicherer. Mit der Vorlage kann eine schweizweit einheitliche Vergütung für das Pflegematerial eingeführt werden, unabhängig davon, von wem es verwendet wird. Da die Pflegematerialkategorien B und C ausschliesslich von der OKP vergütet werden, können die Krankenversicherer im Übrigen die notwendige Rechnungskontrolle anhand der vorhandenen Infrastrukturen und ihres Know-hows ausüben. Damit lassen sich Doppelspurigkeiten zwischen Krankenversicherern und Kantonen vermeiden.