Rapport explicatif

désigner les moyens et appareils pour lesquels une rémunération forfaitaire est envisageable par voie de convention entre assureurs-maladie et EMS ou fournisseurs de prestations de soins ambulatoires ainsi qu’entre assureurs et hôpitaux lors de soins aigus et de transition.

2.2 Adéquation des moyens requis

Le financement du matériel de soins est actuellement effectué par l’AOS, le patient et le canton ou la commune, comme précisé par le Tribunal administratif fédéral. Les contributions de l’AOS et du patient sont fixes. Il existe par contre de grandes disparités entre les cantons pour le financement résiduel, ce qui peut entraîner pour les patients le risque de ne plus avoir accès au matériel de soins nécessaire en raison de coûts qui ne seraient pas couverts. De plus, pour les assureurs-maladie, il est difficile sinon impossible de vérifier si le matériel facturé selon les règles de la LiMA n’est utilisé que par le patient lui-même ou un intervenant non professionnel, condition nécessaire à son remboursement par l’AOS. La charge administrative nécessaire pour distinguer les deux types d’usage est trop importante pour les fournisseurs de prestations et les assureurs-maladie. Le projet permettra une rémunération uniforme dans toute la Suisse, quel que soit l’agent qui utilise le matériel. En outre, comme les catégories B et C de matériel de soins seront rémunérés par l’AOS uniquement, les assureurs-maladie pourront exercer la surveillance nécessaire au contrôle des factures sur la base des infrastructures et du savoir-faire dont ils disposent, ce qui permettra d’éviter des doublons entre assureurs-maladie et cantons.

2.3 Mise en œuvre

Le projet permet la prise en charge par l’AOS des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques utilisés par le personnel soignant en sus des contributions prévues par l’art. 25a, al. 1, LAMal et des forfaits prévus à l’art. 25a, al. 2, LAMal. Les dispositions d’exécution relatives aux moyens et appareils diagnostiques et thérapeutiques sont contenues dans l’OAMal, l’OPAS et son annexe 2 (LiMA).

Actuellement, l’OPAS prévoit que l’AOS octroie uniquement un remboursement pour les moyens et appareils thérapeutiques ou diagnostiques utilisé par le patient lui-même ou avec l’aide d’un intervenant non professionnel. Pour que l’AOS puisse rembourser également des moyens et appareils utilisés par le personnel soignant, le Département fédéral de l’intérieur (DFI) devra modifier l’OPAS. Il lui appartiendra également de régler la prise en charge des catégories A, B et C. La LiMA sera notamment subdivisée en deux parties comprenant respectivement le matériel des catégories B et C. Le matériel de la catégorie B utilisé par l’assuré lui-même ou avec l’aide d’un intervenant non professionnel ou celui utilisé par les fournisseurs de soins ambulatoires sera rémunéré de manière individuelle, jusqu’au montant maximal de remboursement prévu par la LiMA. Pour la remise par les EMS, une réduction de 10 à 20 % sur ce montant sera appliquée. En effet, les montants maximaux de la LiMA sont conçus pour une distribution à un seul patient et ne correspondent pas aux prix habituels dans le commerce de gros. Or, en EMS il n’y a pas de trajet vers chaque patient de sorte que la disponibilité des stocks de matériel communs pour tous leurs patients permet une ges-