Rapport explicatif

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de leur éviter des séquelles et complications résultant de la maladie chronique.

 Programmes de prévention au sens de l’art. 26 LAMal : en vertu de l’art. 26 LAMal, l’AOS prend en charge des prestations de médecine préventive et de dépistage en faveur d’assurés particulièrement menacés. Par cette formulation, le législateur cherchait sciemment à restreindre la prise en charge des prestations de prévention au minimum nécessaire. Les différentes prestations sont énoncées de façon exhaustive aux art. 12a à 12e OPAS. Les prestations de prévention peuvent en principe être fournies individuellement ou faire partie d’un programme de prévention. L’AOS ne prend cependant en charge que les prestations de prévention. Les tâches organisationnelles ou administratives d’un programme de prévention doivent être financées par d’autres canaux, généralement par le biais de fonds publics.

 Programmes de réadaptation médicale au sens de l’art. 25, al. 2, let. d, LAMal : la réadaptation médicale se distingue par le fait que le traitement de la maladie en soi est terminé et que des formes de thérapie destinées au traitement subséquent sont appliquées. L’objectif est de rétablir ou d’améliorer, au moyen de mesures médicales, les capacités physiques ou mentales altérées par la maladie ou par le traitement de celle-ci. La réadaptation médicale existe dans différents domaines spécialisés (réadaptation cardiaque, pulmonaire, orthopédique, neurologique, etc.). Un autre champ d’application couvre la réadaptation médicale des malades chroniques et la réadaptation gériatrique, qui se focalisent sur la préservation et éventuellement sur l’amélioration des capacités fonctionnelles résiduelles.

Les programmes sont soumis à l’approbation du DFI (art. 33, al. 3^bis, AP-LAMal), afin de garantir qu’ils satisfassent aux critères EAE. L’obligation de prise en charge de nouveaux programmes se fonde sur une procédure de demande. La CFPP évalue le respect des critères EAE et formule une recommandation pour le DFI concernant l’obligation de prise en charge et la réglementation. Le DFI prend la décision concernant l’obligation de prise en charge, qui est publiée dans l’annexe 1 de l’OPAS.

Les prestations de médecine préventive sont réglées de façon exhaustive dans le cadre d’une liste positive (art. 33, al. 2, LAMal). Là encore, l’obligation de prise en charge des prestations pour les nouveaux programmes de prévention dépend dans tous les cas d’une procédure de demande, d’une évaluation et d’une recommandation par la CFPP ainsi que d’une décision du DFI.

Dans le cadre de la désignation des prestations, le Conseil fédéral, par l’intermédiaire du DFI, déterminera au niveau de l’OPAS quels fournisseurs de prestations nonmédecins peuvent fournir des prestations du programme et lesquelles. Seuls les fournisseurs de prestations non-médecins visés à l’art. 35, al. 2, let. b (pharmaciens), d (sages-femmes) et e (personnes prodiguant des soins sur prescription ou sur mandat médical ainsi que les organisations qui les emploient) peuvent fournir de telles