Erläuternder Bericht

BBl 20..

Die erstmalige Prüfung von WZW einer Leistung wird jeweils systematisch und vollständig durchgeführt. Bei der periodischen Überprüfung soll bezüglich der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit jeweils nur geprüft werden, ob seit der letzten Prüfung neue Studien mit Veränderungen der wissenschaftlichen Erkenntnisse oder der medizinischen Praxis vorliegen. Eine vertiefte Prüfung erfolgt dann, wenn aufgrund neuer Erkenntnisse Hinweise bestehen, dass diese Kriterien nicht mehr erfüllt sein könnten. Jedoch sollen bei den Positivlisten mit behördlich festgelegten Vergütungen im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsüberprüfung die Maximalpreise, -tarife oder Höchstvergütungsbeträge grundsätzlich in jeder periodischen Überprüfung evaluiert und allenfalls neu festgesetzt werden.

Im Rahmen der Überprüfung aufgrund einer Indikationserweiterung, Limitierungsänderung oder Indikationseinschränkung hingegen sollen die Kriterien der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit neben der Wirtschaftlichkeit eingehend geprüft werden, da in diesen Fällen neue Studien und neue Erkenntnisse über das Arzneimittel vorliegen. Bei einer Indikationserweiterung oder Limitierungsänderung verändert sich die Zielpopulation, was zwingend Einfluss auf den Preis haben muss, denn die Vergütung anderer Indikationen führt zu neuen Kosten für die OKP. Eine Indikationserweiterung führt meistens dazu, dass ein Vergleich mit neuen, anderen Arzneimitteln durchgeführt werden muss als bei der Aufnahme in die Spezialitätenliste.

Grundsätze für die Bemessung einer möglichst kostengünstigen Vergütung

Im Rahmen der neuen Rechtsgrundlagen für die differenzierte WZW-Prüfung in Artikel 32 Absatz 3 VE-KVG kann der Bundesrat ebenfalls Grundsätze für die Bemessung einer möglichst kostengünstigen Vergütung festlegen. Er kann dadurch auf Verordnungsstufe die Berechnungsmethoden und Berechnungsgrundlagen im Hinblick auf die Bemessung einer möglichst kostengünstigen Vergütung und auch die Ausnahmen davon bestimmen.

Art. 33 Abs. 3^bis

Mit Artikel 33 Absatz 3^bisVE-KVG erhält der Bundesrat die Kompetenz, die Leistungen, die im Rahmen von ärztlich geleiteten strukturierten Programmen nach Artikel 25 Absatz 2 Buchstabe i erbracht werden dürfen, zu definieren. Er regelt überdies die Voraussetzungen für die Durchführung der Programme. Er wird sich dabei an den seitens der ELGK operationalisierten Kriterien zur Bewertung von Anträgen zur Franchisenbefreiung von kantonal oder national organisierten Präventionsprogrammen nach Artikel 64 Absatz 6 Buchstabe d KVG orientieren.⁸²

Die Programme werden nach entsprechender Konsultation der ELGK durch das EDI genehmigt. Damit ist gewährleistet, dass die Programme die WZW-Kriterien erfüllen.