Erläuternder Bericht

BBl 20..

Art. 41a Einschränkung der Wahl der Leistungserbringer

Wie heute können die Versicherer besondere Versicherungsformen mit eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers anbieten. Bei den Versicherungen mit eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers kann der Versicherer die Erstberatungsstelle (z.B. Hausärztin oder Hausarzt aus einer Liste, telemedizinisches Zentrum) und/oder weitere Leistungserbringer (z.B. bestimmte Apotheken oder Spitäler) vorgeben.

Die versicherte Person hat Anspruch auf die gesetzlichen Pflichtleistungen. Der Versicherer muss aber nur die Kosten der Leistungen übernehmen, die von der Erstberatungsstelle oder anderen Leistungserbringern ausgeführt oder veranlasst werden, auf welche die versicherte Person ihr Wahlrecht beschränkt hat. Die Kosten der Leistungen, die von anderen Leistungserbringern ausgeführt oder veranlasst werden, muss er nicht übernehmen. Ausgenommen davon sind Fälle, für welche er vorgängig eine besondere Gutsprache erteilt hat, oder Notfälle. Der Versicherer erteilt eine besondere Gutsprache, wenn die Untersuchung oder Behandlung von den von ihm ausgewählten Leistungserbringern nicht angeboten wird.

Der Wortlaut der Absätze 2, 3 und 4 entspricht weitgehend Artikel 41 Absatz 4 des Entwurfs zur Änderung des KVG (Einheitliche Finanzierung der Leistungen im ambulanten und im stationären Bereich)⁸⁷, welcher aus der Parlamentarischen Initiative 09.528 «Finanzierung der Gesundheitsleistungen aus einer Hand. Einführung des Monismus» hervorgegangen ist.

Art. 41b

Dabei handelt es sich um den bisherigen Artikel 41a (Stand 01.01.2020).

Art. 42 Abs. 2 zweiter Satz und 3^ter

Abs. 2

Nach Artikel 42 Absatz 1 gilt der Grundsatz, dass die Versicherten den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung schulden, wenn die Versicherer und Leistungserbringer nichts anderes vereinbart haben. Die Versicherten haben in diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung (System des tiers garant).

Eine direkte Entschädigung der Leistungserbringer durch die Versicherer ist ebenfalls möglich (System des Tiers payant; Art. 42 Abs. 2 KVG), sofern dies vertraglich vereinbart wird. Für den Fall der stationären Behandlung sieht Absatz 2 eine Ausnahme vor: In Abweichung von Absatz 1 schuldet der Versicherer den auf ihn entfallenden Anteil an der Vergütung.

Auch für die Preismodelle, für die das BAG oder EDI eine Rückerstattung nach Artikel 52b Absatz 1 oder 2 vorsehen, soll eine Abweichung von Absatz 1 im Gesetz festgehalten werden. Die direkte Vergütung durch den Versicherer ist aus mehreren Gründen angezeigt: Preismodelle werden in der Regel bei sehr hochpreisigen Arznei-