Erläuternder Bericht

die im Kindesalter von der IV medizinische Massnahmen vergütet erhielten, als auch um versicherte Personen, deren Behandlung des Geburtsgebrechens erst im Erwachsenenalter beginnt. Letzteres kann beispielsweise der Fall sein, wenn bis zum 20. Altersjahr keine Behandlung erforderlich war, das Geburtsgebrechen noch nicht als solches diagnostiziert worden ist oder aber im Kindesalter der betroffenen Person noch keine geeignete Therapiemöglichkeit (z.B. Arzneimittel) zur Verfügung stand. In allen Fällen richtet sich die Kostenübernahme der Leistungen nach Massgabe des Leistungsrechts der OKP, unabhängig davon, ob und gegebenenfalls welche medizinischen Massnahmen im Kindesalter der versicherten Person durch die IV vergütet worden sind. Namentlich können auch bezüglich Arzneimittel der GG-SL für Erwachsene spezifische Auflagen, Bedingungen und Limitierungen angezeigt sein (vgl. Ausführungen zu Art. 3^sexies Abs. 1 E-IVV und Art. 65 Abs. 1^bis E-KVV).

Die Leistungen, die vor Erreichen der Altersgrenze durch die IV vergütet werden, werden von der OKP nach Massgabe der Bestimmungen des KVG (und der dazugehörigen Verordnungen) übernommen. Gemäss Artikel 35 E-KVV sorgt das EDI dafür, dass die von der IV anerkannten medizinischen Massnahmen bei Geburtsgebrechen in die Listen und Erlasse zur Bezeichnung der Leistungen aufgenommen werden. Dies gilt insbesondere für alle Leistungen, die in abschliessend geführten Positivlisten aufgeführt sind, also für Analysen, Mittel und Gegenstände, Arzneimittel, Leistungen der medizinischen Prävention, Pflegeleistungen, zahnärztliche Leistungen (vgl. auch Art. 19a KLV) sowie Leistungen der nichtärztlichen Leistungserbringer. Da bei den Leistungen in den Positivlisten grundsätzlich das Antragsprinzip gilt, was bedeutet, dass das EDI grundsätzlich nur auf Antrag interessierter Personen eine Aufnahme in die Positivlisten prüft, sorgt das EDI im Rahmen der von der IV anerkannten Geburtsgebrechen von sich aus aktiv dafür, die Listen aktuell zu halten. Im Bereich der Arzneimittel gilt zwar grundsätzlich weiterhin das Antragsprinzip der Zulassungsinhaberin, eine Koordination wird aber dadurch sichergestellt, dass grundsätzlich sowohl die IV als auch die OKP die Arzneimittel der SL sowie der GG-SL vergüten (vgl. Art. 3^novies E-IVV und Art. 52 Abs. 2 KVG). Die ärztlichen und chiropraktischen Leistungen, die von der IV übernommen worden sind, werden nach Erreichen der gesetzlichen Altersgrenze nach Massgabe der für die OKP bestehenden Regelungen übernommen, d.h. von der OKP im Rahmen des Vertrauensprinzips weiterhin vergütet. Die Leistungen im Vertrauensprinzip können indes bestritten werden. Das heisst, die Akteure des Gesundheitswesens haben die Möglichkeit, die generelle Leistungspflicht infrage zu stellen und können das EDI bzw. BAG ersuchen abzuklären, ob die WZW-Kriterien erfüllt sind. Die Abklärungen resultieren in einem Entscheid des EDI, der festlegt, ob und unter welchen Voraussetzungen eine bisher im Vertrauensprinzip vergütete Leistung weiterhin zu Lasten der OKP vergütet wird. Aus Artikel 35 E-KVV können somit keine unmittelbaren Ansprüche auf Leistungen abgeleitet werden, aber die Koordination zwischen Krankenversicherung und IV soll gewährleistet werden. Somit ist Artikel 35 E-KVV Ausdruck dafür, dass ein möglichst lückenloser Übergang von der IV in die OKP angestrebt wird, die KVG-rechtlichen Bestimmungen aber massgebend bleiben (bspw. Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit, Kostenbeteiligung der Versicherten etc.).

Leistungspflicht der OKP für logopädische Massnahmen:

Im Rahmen der NFA wurden Logopädie und Psychomotorik dem (heil-)pädagogischen Kontext zugeordnet, der seit dem 1. Januar 2008 in die Zuständigkeit und Finanzierung der Kantone fällt. Die IV vergütet diese Leistungen damit seither nicht mehr (vgl. Art. 14 Abs. 3 IVG [ab 1.1.2022 geltende Fassung] resp. Art. 14 Abs. 1 Bst. a IVG [Fassung vor 1.1.2022]).

Die medizinische Logopädie wird aber nach Massgabe von Artikel 10 f. KLV durch die OKP vergütet. Seit dem 1. April 2020 wird auch die Behandlung von Schluckstörungen vergütet. Damit ist eine Leistungslücke bei der Behandlung von Kindern mit Geburtsgebrechen geschlossen worden, da die IV bei Kindern mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalten seit dem 1. Januar 2008 keine logopädischen (wie auch psychomotorischen) Therapien mehr übernimmt.