Projet

JR

prendre les coüts en charge. En effet, 1’art. 41 LAMal prescrit que, en cas de

traitementambulatoire, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coüts jusqu’ä concurrence du tarif applicable au lieu de rësidence ou de travail de l’assurë ou clansles environs. Si le principe contractuelest introduit dans la LAMal, la libertë de choix des assurës dëpendra de la questionde savoir si son assureur est lië au fournisseur de prestations par un contrat d’admission. Actuellement, les assurës peuvent normalement en tout temps partir du principe que leur assureur remboursera effectivement les prestations ambulatoires qui leur sont dispensëes par un fournisseur de prestations.Il incombe seulementä ce dernier d’attirer l’attention de son patient lorsqu’iI sait qu’un traitement, une intervention ou ses honoraires ne sont pas couveßs par l’assurance obligatoire des soins ou lorsqu’il ëprouve ou doit ëprouver des doutes ä ce sujet ( ATF 119 I1 456). Si demain la libertë contractuelle est introduite dans la relation assureurs-fournisseurs de prestations, les assurës n’auront plus la garantie, en cas de traitement ambulatoire, que leur assureur prendra en charge les

prestationsef:fectuëespar tous les fournisseurs.C'est pour ëviter cela qu’iI faut

contraindre les fournisseurs de prestations ä attirer l’attention de leurs patients, avant le traitement,s’ils ne peuvent pas fournir des prestations pour son assureurä la charge de ]’assurance obligatoire des soins faute de contrat d’admission les liant. Le fournisseur de prestation qui omet d’informer n’a droit ni ä une rëmunëration selon la LAMal, ni de rëclamer des honoraires dans une procëdure de droit civil.

Art. 41, al.1 et 2, let. a

Le principe selon lequel l’assurë a le libre choix entre les fournisseurs de prestations admis et aptes ä traiter sa maladie n’est pas remis en cause, mëme si, dans les faits, avec l’introduction de la libertë contractuelle dans le secteur ambulatoire, sa portëe devrait ëtre quelque peu rëduite. L’alt. 41, al. 1, lerephrase LAMal peut ëtre maintenu tel quel.

Cela ëtant, comme dëjä relevë en relation avec la proposition d’art. 35b, l’introduction de la libertë contractuelle aura des rëpercussions sur la prise en charge des col-ItSen cas de traitement ambulatoire qui nëcessitent de modifier Ia disposition topique. Par contre, la rëglementationde la prise en charge des coüts en cas de traitement hospitalier n’est pas touchëe par cette mesure.

Actuellement,la libertë de choix du fournisseursde prestationspar les assurësest quasi totale dans le secteur ambulatoire, la seule restriction ëtant que l’assureur ne

prend en chargeles coüts que jusqu’ä concurrencedu tarif applicableau lieu de

rësidence ou de travail de l’assurë ou dans les environs, le reste ëtant ä la charge de l’assurë ou d’une ëventuelle assurance complëmentaire si l’assurë ne tient pas compte de ces conditions de lieu. Avec la suppression de l’obligation de contracter par contre, la libertë de choix du fournisseur de prestations par les assurës dëpendra uniquement de la question de savoir si l’assureur, selon le choix du fournisseur de prestations qui a ëtë fait par son assurë, est tenu ou non de prendre en charge les cot-ItSdes prestations dispensëes ä ce dernier. Dans l’affirmative, l’assureur devra

seulementprendre en charge les coüts correspondantau tarif convenu avec le

fournisseur de prestations.

La rëglementationde la prise en charge des coüts dans les cas d'urgencedemeurepar contre inchangëe. Ainsi les assurës auront Ia garantie que leur assureur teur remboursera les coüts liës ä un traitement ambulatoire d'urgence, mëme si le fournisseur