Rapport explicatif

Al. 6

La présente réglementation garantit que seuls les assureurs qui sont actifs durant l'année de compensation ou dont la fortune et l'effectif des assurés ont été transférés par convention à un autre assureur suite au retrait de l'autorisation de pratiquer participent aux calculs et aux paiements de la compensation des risques correspondante. Sans cette disposition d'exception, les assureurs privés d'autorisation dont la fortune et l'effectif des assurés n'ont pas été transférés par convention à un autre assureur suite au retrait de l'autorisation de pratiquer devraient également verser des acomptes et livrer des données pour le calcul du versement de l'année de compensation. Le versement d'acomptes et le calcul de la compensation des risques de l'année de compensation se basent en effet sur les données des années précédentes. Dans le cadre du calcul de la compensation des risques de l'année qui suit l'année de compensation, les montants devraient être remboursés par l'institution commune. La présente réglementation permet d'éviter à l'avenir de tels paiements et de tels remboursements.

3.8 Art. 6a Exceptions pour le calcul

Aux termes de l’art. 17, al. 3, de la modification du 21 mars 2014 de la LAMal, le Conseil fédéral peut prévoir des exceptions en ce qui concerne les indicateurs de morbidité pour le calcul de la compensation des risques. Se fondant sur cette base légale, le Conseil fédéral prévoit deux exceptions pour les assurés qui ont changé d’assureur durant l’année civile déterminante pour le calcul des coûts de médicaments et des séjours dans un hôpital ou un EMS. Depuis l’intégration de l’indicateur « séjour dans un hôpital ou un EMS au cours de l’année précédente », tous les assureurs concernés doivent, pour ces assurés, échanger diverses informations afin de les répartir correctement dans les divers groupes de risque. Les charges liées à cet échange de données sont disproportionnées en raison des exigences élevées en matière de protection des données. L’échange ne peut se faire que via un organisme central de transfert, ce qui génère des frais administratifs tant pour les assureurs (pour la communication des données et leur révision) que pour l’institution commune (pour la gestion de l'organisme central de transfert par Sasis SA et sa révision). Avec l’indicateur de morbidité supplémentaire et, à terme, avec les groupes de coûts pharmaceutiques, la complexité de ces échanges de données augmenterait encore. Le risque d’erreurs dans les données communiquées, qui implique chez tous les assureurs la vérification des données communiquées et le cas échéant leur correction via une nouvelle communication, augmenterait, ce qui pourrait faire baisser la confiance dans le système de la compensation des risques. Pour ces raisons, il convient de pouvoir se passer à l’avenir de ces échanges de données. Cela est possible en appliquant les exceptions suivantes pour les assurés qui changent d’assureur :

Al. 1

Pour les personnes qui étaient assurées jusqu’à la fin de l’année auprès d’un autre assureur durant l’année civile déterminante pour le calcul des coûts de médicaments et des séjours à l’hôpital ou en EMS au cours de l’année précédente, seuls sont pris en compte les indicateurs « âge » et « sexe ». Ces assurés sont répartis dans les groupes de risques prévus à l’article 2d al.2 pour les assurés sans risque élevé de maladie sur la base d’un séjour dans un hôpital ou EMS au cours de l’année précédente. Un échange de données de l’assureur précédent au nouvel assureur n’est plus nécessaire. Pour le Conseil fédéral, ce calcul plus simple se justifie aussi du fait qu’il est apparu que, parmi les assurés qui changent d’assureur, la part de ceux qui présentent un risque élevé de maladie sur la base de l’indicateur « séjour dans un hôpital ou un EMS au cours de l’année précédente » était plus faible que pour l’ensemble de la population. Des enquêtes ont révélé en outre que les assurés souffrant de maladies chroniques et générant des coûts de médicaments élevés changent rarement d’assureur. Ces exceptions n’auront pratiquement pas d’impact sur la compensation des risques considérée globalement.

Al. 2

Pour les personnes qui ont changé d’assureur durant l’année civile déterminante pour le calcul des coûts de médicaments et des séjours à l’hôpital ou en EMS au cours de l’année précédente, le nouvel assureur doit pouvoir prendre en compte, outre les indicateurs « âge » et « sexe », les coûts de médi-