Rapport explicatif

8. Personnes qui ne paient pas elles-mêmes l'intégralité de leurs primes

Aux termes de l'art. 18 LSAMal, ce sont les personnes assurées qui reçoivent la ristourne, même si elles ne paient pas elles-mêmes l'intégralité de leurs primes. Le canton qui contribue au paiement d'une partie ou de la totalité de la prime a cependant le droit de tenir compte de la compensation dans le cadre de la réduction des primes. A cet égard, il faut souligner que les bénéficiaires de prestations complémentaires à l'AVS/AI au sens de la loi sur les prestations complémentaires (LPC ; RS 831.30) ont le droit de recevoir l'intégralité de la prime moyenne de l'assurance obligatoire des soins calculée par le DFI.

Al. 1

L'information des assurés doit être effectuée dans une forme garantissant que toutes les personnes concernées la reçoivent. En principe, une communication individuelle est nécessaire. La publication dans la revue périodique de l'assureur ne suffit pas car les personnes qui ont changé d'assureur entretemps ne la reçoivent pas.

Al. 2

L'assureur a le choix de porter la compensation en déduction des primes dues ou de la verser séparément aux assurés. S'il choisit la première variante, il doit faire figurer la compensation séparément sur la facture de prime de manière à ce que l'assuré la reconnaisse clairement. Pour les personnes qui ne sont plus assurées auprès de lui, il doit verser la compensation séparément.

Al. 3

Contrairement à ce que prévoit l'article 105c OAMal en ce qui concerne le remboursement des prestations médicales, l'assureur peut compenser le remboursement de la part des primes payée en trop avec les primes et participations aux coûts non encore payées par l'assuré. Cette disposition est surtout importante à l'égard des personnes qui ont changé d'assureur. En effet, avec ces dernières, l'assureur n'a pas la possibilité de porter la ristourne en déduction d'une facture de prime actuelle.

Section 8 Frais d’administration Art. 37 Répartition des frais d’administration

Cette disposition correspond au droit actuel (art. 84 OAMal). Comme les frais d'administration sont financés par les primes des assurés et que la LSAMal veut renforcer la transparence dans l'assurancemaladie sociale, la répartition des frais d'administration entre les différentes branches d'assurance selon les charges réelles est maintenue.

Art. 38 Evaluation des frais d’administration

Al. 1

La moyenne des frais d'administration des assureurs qui évoluent dans un marché de concurrence donne une indication fiable de ce qu'impose une gestion économique. Pour contrôler que les frais d'administration d'un assureur se situent en deçà de cette limite, l'autorité de surveillance peut effectuer des comparaisons au sein de la branche. Elle prend cependant en compte les spécificités concrètes de chaque assureur. Il n'est en effet pas exclu qu'un petit assureur présente une année des frais d'administration nettement supérieurs à la moyenne parce qu'il a eu une dépense extraordinaire (par exemple renouvellement de son système informatique). Comme il s'agit là d'une dépense unique, l'autorité de surveillance ne saurait en déduire que la gestion de cet assureur est défaillante. Il s'agira de suivre l'évolution de ses coûts administratifs les années suivantes pour vérifier s'ils ont retrouvé leur valeur antérieure à la dépense extraordinaire.

Al. 2

Conformément à l'art. 59, les assureurs tiennent leurs comptes soit conformément aux dispositions de Swiss GAAP RPC, soit conformément aux dispositions de Swiss GAAP RPC adaptées par l'autorité de