Rapport explicatif

LAI. L’économicité des mesures peut être contrôlée sur la base des nouvelles exigences en termes de facturation décrites à l’art. 27^ter.

Al. 1: Cet alinéa oblige le fournisseur de prestations à se limiter à l’étendue requise par l’intérêt de l’assuré et le but des mesures médicales. Il permet à l’AI de contrôler en ce sens l’économicité des prestations fournies. En application de cet alinéa, l’office AI pourra, le cas échéant, refuser la prise en charge de mesures médicales inutiles ou qui auraient pu être remplacées par d’autres, moins onéreuses, ou encore requérir le remboursement du montant qui a été payé à tort. Ainsi, si un fournisseur de prestations commet des erreurs de codage dans la facturation de ses soins, abuse de certaines positions tarifaires ou facture faussement à l’AI des prestations qui ne sont pas à la charge de l’assurance ou qui sont en contradiction avec les dispositions conventionnelles, l’AI est en droit de refuser le paiement ou d’en réclamer le remboursement. Cet alinéa concrétise ainsi l’une des exigences formulées par le Tribunal administratif fédéral.⁹²

Al. 2 et 3: Si un prestataire obtient de son fournisseur un rabais ou un prix de faveur pour une prestation ou du matériel, il est tenu de répercuter cet avantage en faveur de l’AI. Il ne peut facturer à l’AI que le prix effectivement payé à son fournisseur. Il n’est pas autorisé à conserver cet avantage et à en tirer un profit. Si l’AI constate qu’un avantage n’est pas répercuté conformément à l’art. 27^ter, al. 3, elle peut, en application de l’al. 3, en exiger le remboursement.

Art. 27^terFacturation

Al. 1: Cet alinéa correspond à l’art. 42, al. 3, LAMal. Il impose au fournisseur de prestations de transmettre à l’AI, qui est l’agent payeur, toutes les indications et les documents nécessaires pour qu’elle puisse vérifier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation et ainsi statuer sur la prise en charge des prestations fournies.

L’obligation de remettre une copie de la facture à l’assuré doit, dans la mesure du possible, permettre à celui-ci de s’assurer que les prestations facturées correspondent aux prestations effectivement dispensées. Le cas échéant, il lui revient de signaler tout doute ou erreur à l’office AI compétent.

Al. 2: Les factures émises actuellement par les fournisseurs de prestations en cas de rémunération selon les forfaits par cas ne permettent pas toujours aux offices AI de déterminer si les prestations fournies sont à la charge de l’AI. Ils doivent souvent demander des renseignements complémentaires au fournisseur de soins. Par l’introduction de cet alinéa, le fournisseur de prestations devra se conformer aux bases de calcul de la rémunération selon les forfaits par cas et s’assurer que sa facture contient les informations relatives au diagnostic principal, aux diagnostics supplémentaires, aux traitements et autres critères. La rémunération selon les forfaits par cas dans le domaine hospitalier non ambulatoire est fondée depuis 2012 sur le système tarifaire DRG (Diagnosis Related Groups) et la livraison automatique des données s’effectue par l’intermédiaire d’un système électronique, le Minimal Clinical Dataset (MCD). L’utilisation de ces systèmes facilite le contrôle des factures par les offices AI (art. 57, let. j). Cette pratique est également appliquée par les fournisseurs de prestations en matière d’assurance-maladie. Ainsi, cette disposition contribue elle aussi à l’harmonisation entre les deux assurances.