Projet 1b

2017 Attestation de déchargement (Navigation à cale citerne)

Cocher uniquement la ou les cases qui conviennent

Partie 1 : Déclaration du destinataire de la cargaison / de l'installation de manutention

A Nom/entreprise: Adresse:

1. Nous avons déchargé du bateau............................................… .…............................ …………………………..

(Nom) (ENI) (Citernes à cargaison n°)

2. ..........................  t /  m³.....................................................................................................................

(Quantité) (Catégorie et n° des marchandises selon l'appendice III du Règlement d'application)

3. Annonce le: (Date) ……………….. (Heure) …………. 4. Déchargement commencé le: (Date) ………... (Heure) ……….

5. Déchargement terminé le: (Date) …………….. (Heure) ………………

B Transports exclusifs

6. Le bateau

a)*  effectue des transports exclusifs – article 7.04, paragraphe 3, lettre a).

b)  transporte en tant que cargaison suivante une cargaison compatible – article 7.04, paragraphe 3, lettre b).

c)  ne sera pas lavé jusqu’à la décision relative à la compatibilité de la cargaison suivante – article 7.04, paragraphe 3, lettre c).

C Nettoyage du bateau

7. Les citernes à cargaison n°. ......................................................................................................

a) ont été asséchées (standard de déchargement A en vertu de l'appendice III du Règlement d'application) ;

b)  ont été lavées.

D Résidus de manutention / cargaison restante

8. a)*  résidus de manutention pris en charge;

b)  cargaison restante des citernes n°........................................................... prise en charge.

E Eaux de lavage (y compris eaux de ballastage et de précipitation)

9. Les eaux de lavage (y compris eaux de ballastage et de précipitation) des citernes à cargaison mentionnées ci-

dessus, quantité: ………….. m³/  l

a)  peuvent être déversées dans l'eau de surface en respectant les dispositions de l'appendice III du Règlement d'application;

b)  ont été prises en charge ;

c)* doivent être déposées auprès de la station de réception ................................................................. (Nom/entreprise) mandatée par nous;

d)* doivent être déposées conformément aux stipulations du contrat de transport.

F Slops

10. * Les slops ont été pris en charge, quantité : ……….. l /  kg

G Signature du destinataire de la cargaison / de l’installation de manutention

............................. ...................................... .........................................................................

(Lieu) (Date et heure) (Cachet / Nom en capitales d'imprimerie et signature)

Partie 2 : Déclaration du conducteur

11. Les eaux de lavage (y compris les eaux de ballastage et de précipitation) sont entreposées dans:

a)  la citerne pour produits résiduaires / la citerne pour eaux de lavage ; quantité ……………...  m³/  l

b)  le GRV; quantité : …...……..................................  m³/  l

c)* la citerne ; quantité : ………………………..…………...  m³/  l

d)  d'autres récipients à résidus (préciser): ....……................................. quantité: ……………..  m³/  l

12.  Les données figurant sous les numéros 1 à 10 sont confirmées.

13.  La cargaison suivante étant compatible, il est renoncé au lavage – article 7.04, paragraphe 3, lettre c).

14. Observations: ..........................................................................................................................................................

15. ................................. ................................................................................................................

(Lieu) (Cachet / Nom en capitales d'imprimerie et signature)

Partie 3 : Déclaration de la station de réception pour les eaux de lavage (seulement si 9 c) ou 9 d) est marqué d'une croix)

Nom/entreprise ............................................................. Adresse.............................................................

Attestation de dépôt

16.  Le dépôt des eaux de lavage (y compris des eaux de ballastage et de précipitation) conformément aux quantités et au

code**⁾………………… mentionnés au numéro 9 est attesté. Eaux de lavage, quantité: ……………..  m³/  l

17. Observations:………………………………………………………………………………………………

18. .................................. ........................ .............................................................