Projet

Ordonnance sur l’e-ID «%ASFF_YYYY_ID»

Vision non corrigée: corrigée:

lointaine:

à droite: à gauche: à droite: à gauche:

5.52 Champ visuel 1^ergroupe  120 < 120

horizontal

Pertes non oui à droite à gauche en haut en bas

5.53 Mobilité des yeux les 6 directions ont été examinées:

en haut à droite, à droite, en bas à droite, en haut à gauche, à gauche,

en bas à gauche

Diplopie non oui, direction:

5.54 Remarques........................................................................................................

5.55 Évaluation Exigences:

du 1^ergroupe

satisfaites sans correcteurs

de vue

satisfaites uniquement avec

des correcteurs de vue

non satisfaites

Date: ..................................................... Cachet et signature du médecin ou

d’un autre spécialiste (art. 9, al. 1^bis) ayant fait passer le contrôle de la vue ou confirmation sous forme électronique:

6 Tutelle et curatelle

Êtes-vous mineur(e) ou sous curatelle oui non de portée générale?

Nom et adresse du représentant légal:

.........................................................................................................................

Celui qui a obtenu frauduleusement un permis en donnant des renseignements inexacts, en dissimulant des faits importants ou en présentant de faux certificats est puni d’une peine privative de liberté de trois ans au plus ou d’une peine pécuniaire (art. 97 LCR) et se voit retirer le permis (art. 16 LCR).