Avamprogetto e rapporto

Avamprogetto del 30.3.09

33 Altre condizioni: Motivazione:

4 Rifiuto (motivare o allegare breve perizia)

...................................................................................................................................................................

5 Si richiede un esame presso un istituto di medicina del traffico. Motivazione:

In considerazione della malattia riscontrata o dell’attuale stato di salute si rende necessaria la

valutazione definitiva da parte di un istituto di medicina del traffico (allegati: diagnosi, questionario,

rapporti o risultati medici)

6 Prossima visita di controllo / presentazione di un rapporto intermedio

□ Invio di un rapporto intermedio (medico curante / ….) al medico di fiducia / all’istituto di medicina del

traffico fra …. anno/i, ..... mese/i

□ Prossimo esame ai sensi della OAC

□ Esonero dal controllo

□ Prossimo controllo fra …. anno/anni …. mese/mesi presso il medico di fiducia o un istituto di medicina

del traffico

Luogo e data

Timbro e firma del medico

Spiegazioni relative agli allegati 2 e 3

Gli allegati 2 e 3 sono adeguati in seguito all’aggiornamento dell'allegato 1.

Domanda di licenza per allievo conducente o di licenza di condurre (allegato 4) conformemente al diritto vigente: cfr. OAC

Proposta di modifica:

Allegato 4 n. 4 e 5 (nuovi)

(art. 11)

Domanda di licenza per allievo conducente o di licenza di condurre

4 Pene/provvedimenti/capacità cognitive

Sì No

4.1 È in corso contro di voi un □ □

procedimento penale?

4.2 La licenza per allievo □ 1 o 2 volte □

conducente, la licenza di □ più di 2 volte

condurre o il permesso per il

trasporto professionale di

persone vi è già stata revocata

o negata o la guida di un

veicolo vi è già stata vietata?