Projet et rapport

Projet du 30.3.09

Annexe 3 (nouveau)

(art. 9a, al. 2, 11d)

Résultat de l’examen médical d’aptitude

(avis à l’autorité d’admission)

1 Diagnostic

Acuité visuelle à non corrigée: corrigée:

droite:

Acuité visuelle à non corrigée: corrigée:

gauche:

Champ visuel: □ répond aux exigences de l’OAC □ réduit:

Vision crépusculaire: □ répond aux exigences de l’OAC □ réduite:

□ Le candidat ne souffre d’aucun(e) maladie ou état significatifs du point de vue de la médecine du trafic

(p.ex. consommation d’alcool, de stupéfiants, de produits pharmaceutiques ou dépendance à ces substances, maladie oculaire progressive, épilepsie, autres maladies neurologiques, diabète, troubles de la conscience, maladies psychiques, syncopes, somnolence, évolution démentielle).

□ Le candidat souffre des maladies ou états relevant de la médecine du trafic suivant(e)s:

............................................................................. (annexes: diagnostic, à la rigueur rapport succinct, formulaire d’examen médical ou rapports médicaux pertinents)

□ Le candidat souffre d’une □ non □ oui (laquelle)

déficience cognitive:

□ Examen par des psychologues du trafic

2 Conclusions

Les exigences en matière de santé physique

du 1^er groupe (A, A1, B, B1, F, du 2^e groupe (D, D1, C, C1, autorisation de transporter des G, M) personnes à titre professionnel, experts du trafic)

□ sont satisfaites sans □ sont satisfaites sans condition

condition

□ sont satisfaites uniquement □ sont satisfaites uniquement aux conditions suivantes (ch. 3) aux conditions suivantes

(ch. 3)

□ ne sont pas satisfaites □ ne sont pas satisfaites (motif: ch. 5)

(motif: ch. 5)

3 Conditions

31 Port de correcteurs de vue □ le 1^er groupe □ le 2^e groupe

pour

32 Contrôle médical régulier:

□ de l’état de santé général

□ de la lésion oculaire

□ de la maladie psychique

□ de la maladie épileptique / neurologique

□ du système cardio-vasculaire, la pression sanguine