Avamprogetto e rapporto

Avamprogetto del 30.3.09

4.3 Vi è mai stata ritirata la licenza □ □

di condurre perché eravate alla

guida di un veicolo senza

l’apposita licenza?

4.4 Avete mai ricevuto denunce o □ □

condanne per violazione della

legge sugli stupefacenti

(consumo o commercio di

droghe illegali)?

4.5 Negli ultimi due anni avete □ □

ricevuto cure mediche o

psicologiche per disturbi della

concentrazione o della

memoria?

4.6 Negli ultimi quattro anni avete □ □

seguito un trattamento

psicologico o psicoterapeutico?

5 Malattie, infermità e consumo di sostanze

5.1 Soffrite di una delle malattie seguenti o siete No Sì

sottoposto a relativo trattamento medico:

Osservazioni:

- diabete mellito o altre malattie metaboliche □ □

............................................................

- malattia cardiovascolare (disturbo grave della □ □

pressione arteriosa, infarto, trombosi, embolia,

disturbi del ritmo cardiaco ecc.) ............................................................

- malattia grave degli occhi □ □ .........................................................

- malattia degli organi respiratori □ □ .........................................................

- malattia degli organi addominali □ □ .........................................................

- malattia del sistema nervoso (sclerosi multipla, □ □

Parkinson, malattie con episodi di paralisi)

............................................................

- malattia renale grave □ □ .........................................................

- dolori cronici □ □ .........................................................

- lesioni da infortunio non completamente guarite □ □

(lesioni al cranio, al cervello, alla schiena, alle ............................................................ estremità)

- malattie con disturbi cerebrali (disturbi della □ □

concentrazione, memoria, reazione ecc.) ............................................................

5.2 Soffrite o avete sofferto negli ultimi dieci anni di:

- problemi legati all’assunzione di alcol o □ □

stupefacenti? ............................................................

se sì: seguite o avete seguito un trattamento (terapia □ □

di disintossicazione / trattamento ambulatoriale)? ............................................................