Vorlage und Bericht

Entwurf vom 30.3.09

3 Auflagen

31 Tragen einer Sehhilfe für: □ 1. medizinische Gruppe □ 2. medizinische Gruppe

32 Regelmässige ärztliche Kontrolle:

□ des allgemeinen Gesundheitszustandes

□ des Augenbefundes

□ der psychischen Erkrankung

□ der epileptischen / neurologischen Erkrankung

□ des Herz-Kreislaufs, Blutdrucks

□ der Diabetes Mellitus (Typ: ....)

□ ............................................................................................................................................................ 33 Andere Auflage: Begründung:

4 Ablehnung (begründen oder Kurzgutachten beilegen)

...................................................................................................................................................................

5 Untersuchung an einer verkehrsmedizinischen Untersuchungsstelle notwendig. Begründung:

Wegen der festgestellten Erkrankung oder des aktuellen Gesundheitszustandes soll die definitive Beurteilung an einer verkehrsmedizinischen Untersuchungsstelle durchgeführt werden (Beilage:

Diagnose, Fragestellung, relevante ärztliche Berichte oder Befunde)

6 Nächste Kontrolluntersuchung / Einreichen eines Verlaufsberichts

□ Einsendung eines Verlaufsberichts (behandelnder Arzt / ....) an Vertrauensarzt / verkehrsmedizinische

Untersuchungsstelle in .... Jahr/en, ..... Monat/en

□ nächste Untersuchung gemäss VZV

□ Entlassung aus der Kontrolle

□ nächste Kontrolle in .... Jahr/en .... Monat/en beim Vertrauensarzt oder einer verkehrsmedizinischen

Untersuchungsstelle

Ort und Datum

Stempel und Unterschrift des Arztes

Erläuterung zu den Anhängen 2 und 3:

Es werden die Anpassungen vorgenommen, die wegen der Aktualisierung von Anhang 1 notwendig sind.