Projet et rapport

Projet du 30.3.09

□ du Diabetes mellitus (type: ....)

□ ............................................................................................................................................................ 33 Autre condition: Motif:

4 Refus (fournir un motif ou joindre une expertise succincte)

...................................................................................................................................................................

5 Le candidat doit être examiné par un institut de médecine du trafic. Motif:

La maladie constatée ou l’état de santé actuel du candidat requiert l’évaluation définitive par un institut de médecine du trafic (annexes: diagnostic, questionnaire, rapports médicaux pertinents ou

diagnostic)

6 Prochain(e) examen de contrôle / remise d’un rapport intermédiaire

□ envoi d’un rapport intermédiaire (médecin traitant / ....) au médecin-conseil / à l’institut de médecine du

trafic dans .... an(s), .... mois

□ prochain examen en vertu de l’OAC

□ report du contrôle

□ prochain contrôle dans .... an(s) .... mois par le médecin-conseil ou un institut de médecine du trafic Lieu et date

Cachet et signature du médecin

Commentaires relatifs aux annexes 2 et 3:

Les annexes 2 et 3 doivent être adaptées en raison de la mise à jour de l’annexe 1.

Demande de permis d’élève conducteur ou de permis de conduire (annexe 4) en vertu du droit en vigueur: cf. OAC

Modification proposée:

Annexe 4, ch. 4 et 5 (nouveaux)

(art. 11)

Demande de permis d’élève conducteur ou de permis de conduire

4 Peines / mesures / fonctions cognitives

Oui Non

4.1 Une procédure pénale est-elle □ □

en cours contre vous?