Rapporto esplicativo

I progetti potranno essere presentati da uno o più Cantoni, assicuratori-malattie o loro federazioni, fornitori di prestazioni o loro federazioni oppure organizzazioni di pazienti. La disposizione della LAMal disciplina i settori in cui possono essere realizzati progetti pilota, le condizioni di autorizzazione, i limiti e l’eventuale obbligo degli attori a partecipare nonché le competenze delegate al Consiglio federale.

1.3.2 Controllo delle fatture

Copia della fattura all’assicurato

L’inserimento nella legge dell’obbligo del fornitore di prestazioni di consegnare una copia della fattura è necessario da un lato per precisare la regolamentazione vigente. Segnatamente la formulazione all’articolo 59 capoverso 4 OAMal non è del tutto coerente nella misura in cui l’obbligo del fornitore di prestazioni di far pervenire una copia della fattura vige non solo se «gli assicuratori e i fornitori di prestazioni hanno convenuto che l’assicuratore è il debitore della remunerazione», bensì anche se ciò è previsto dalla legge (cfr. in proposito art. 42 cpv. 2 LAMal per le cure ospedaliere). Nel sistema del terzo pagante, la legge deve infatti sancire chiaramente l’obbligo del fornitore di prestazioni di consegnare una copia della fattura. La regolamentazione della competenza a livello di legge è necessaria d’altro lato per poter prendere sanzioni in caso di inosservanza dell’obbligo di consegnare una copia della fattura all’assicurato.

In alternativa è stata valutata la possibilità di imporre tale obbligo agli assicuratori invece che ai fornitori di prestazioni. Tale opzione è però stata scartata poiché spetta ai fornitori di prestazioni informare gli assicurati in modo esauriente sulle cure prestate e la relativa fatturazione.

M09 Potenziare il controllo delle fatture

Come sottolineato anche dal gruppo di esperti, spetta in primo luogo agli assicuratorimalattie intensificare l’attività di controllo delle fatture, dal momento che la verifica delle fatture e la valutazione dell’efficacia, dell’appropriatezza e dell’economicità (EAE) sono di loro competenza. L’adempimento corretto di questo compito è anche nell’interesse dei singoli assicuratori-malattie: con un controllo rigoroso ed efficace delle fatture possono infatti ridurre i costi e di conseguenza offrire premi più bassi rispetto alla concorrenza.

Per gli assicuratori, il controllo delle fatture in senso stretto consiste essenzialmente nell’appurare, per tutte le fatture inviate (indipendentemente dalla franchigia annua o dal sistema del terzo pagante o del terzo garante), se sussiste un diritto alla remunerazione della prestazione, se il fornitore di prestazioni è autorizzato a esercitare e se la tariffa (TARMED, DRG ecc.) è stata applicata correttamente. Successivamente, questo controllo delle fatture è completato con la valutazione EAE delle prestazioni fornite. Le prestazioni che presuppongono una garanzia di assunzione dei costi sono sottoposte a un esame EAE sistematico. Visto l’onere degli accertamenti, le altre fatture non sono invece sottoposte sistematicamente all’esame dei criteri EAE, bensì solo in caso di sospetti concreti di mancata appropriatezza o di irregolarità identificate nell’ambito della verifica della fattura. Alcuni assicuratori dispongono inoltre di divisioni specializzate, in grado di riconoscere, in base ad analisi retrospettive, irregolarità nei conteggi dei fornitori di prestazioni e nelle fatture inoltrate. Se sono constatate cure non appropriate, gli assicuratori-malattie non rimborsano le relative prestazioni fino al completamento degli accertamenti o, se il rimborso è già stato effettuato, ne chiedono la restituzione.