Rapporto esplicativo

Gli assicuratori devono assicurarsi di disporre delle informazioni necessarie per poter valutare l’appropriatezza delle cure e di conseguenza evitare cure inutili. La promozione di linee guida terapeutiche (M12) e della seconda opinione (M13), prevista in un secondo tempo, offrirà nuove basi importanti per consentire agli assicuratori di valutare meglio l’appropriatezza delle cure.

Vi è poi l’«esame dell’economicità», offerto ed effettuato da Tarifsuisse SA, che consiste nel valutare, in base al pool di dati degli assicuratori-malattie, il costo medio di un fornitore di prestazioni rispetto a un gruppo di confronto. Sono così identificati i fornitori di prestazioni statisticamente fuori dalla norma, i cui costi superano la media in misura significativa. Il metodo di controllo dell’economicità convenuto da santésuisse, FMH e curafutura secondo l’articolo 56 capoverso 6 LAMal è l’analisi della varianza. È in corso una revisione di questa analisi, volta a trasformarla in un’analisi della regressione in due fasi e a completarla con altri fattori di morbilità. Le trattative tra santésuisse, FMH e curafutura sono in dirittura di arrivo. La convenzione sull’applicazione del nuovo metodo, che sarà finalizzata prossimamente, dovrebbe essere sottoposta a consultazione tra gli organi dei partner durante l’estate del 2018.

Le disposizioni giuridiche menzionate sono sufficienti, ma devono essere attuate in modo più rigoroso. Benché già oggi il controllo delle fatture sia effettuato sistematicamente con l’ausilio di strumenti elettronici, gli assicuratori devono migliorare costantemente i loro sistemi e strumenti di controllo per rendere la verifica delle fatture ancora più efficace e mirata. La vigilanza ha sensibilizzato e sensibilizza regolarmente gli assicuratori su questo punto.

Come chiesto dal gruppo di esperti, è rafforzata la vigilanza ampliando gli audit in loco. Finora, nell’ambito dei controlli in loco erano effettuate prevalentemente verifiche orientate ai risultati: si controllava cioè la corretta applicazione delle disposizioni giuridiche sull’assunzione dei costi e la fatturazione delle prestazioni per un certo numero di singoli casi selezionati. In futuro saranno effettuate principalmente verifiche orientate ai processi, valutando l’appropriatezza, l’adeguatezza e l’efficacia dei processi, del sistema di controllo interno (SCI) nonché degli strumenti di controllo delle fatture del singolo assicuratore. In caso di lacune, gli assicuratori saranno invitati ad adottare le misure necessarie per migliorare e rafforzare i loro processi o sistemi di controllo.

Una volta raggiunto un numero sufficiente di tali controlli in loco, saranno analizzati i risultati ottenuti e, se del caso, adottate misure (p. es. la fissazione di standard minimi).

Bisognerà anche stabilire se una trasmissione elettronica sistematica delle fatture agli assicuratori non permetterebbe di migliorare il controllo delle fatture. Il Consiglio federale sta esaminando due mozioni depositate in Parlamento, che chiedono la creazione di una piattaforma elettronica per la trasmissione elettronica o standardizzata delle fatture dai fornitori di prestazioni agli assicuratori (Mo. Buffat 18.3513 e Mo. Grossen 18.3664). Un conteggio digitale è già menzionato anche nella mozione Brand 17.4270 «LAMal. Rendere trasparente il conteggio delle prestazioni fatturate secondo il Tarmed», accolta dal Consiglio federale. È presumibile che, oltre a contribuire a ridurre le spese amministrative degli assicuratori, una trasmissione elettronica standardizzata faciliterà anche il controllo delle fatture.