Rapport explicatif

1.3 Justification et appréciation de la solution proposée

Les adaptations de loi proposées sont motivées ci-après. Les alternatives à la réglementation proposée sont présentées et examinées, de même que les avantages de cette dernière par rapport aux alternatives.

1.3.1 Introduction dans la LAMal d’un article expérimental (M02)

Le groupe d’experts propose déjà dans son rapport quelques pistes pour le contenu de la disposition, par exemple la libération de l’obligation de respecter certaines dispositions de la LAMal pour la durée des projets, tout en respectant les droits des assurés, garantis en tout temps, ou encore la soumission de ces projets à autorisation. Ces propositions ont été reprises dans le projet de loi. La formulation de la disposition doit être précisée en ce sens que de nouveaux projets ne pourront être lancés que dans des domaines prédéfinis. La disposition a pour objectif de permettre l’innovation et l’expérimentation. Il faut pour cela des projets proposant des modèles nouveaux de maîtrise des coûts, qui n’ont pas encore fait leurs preuves et qui doivent donc être expérimentés sur le terrain. Même si le cadre doit être ouvert, il doit néanmoins être relativement rigide pour que les effets puissent être évalués de manière efficace. En effet, il ne s’agit pas de tester des projets sans contrôle, sans surveillance ou sans évaluation. L’objectif même des projets pilotes est d’évaluer si les effets de maîtrise des coûts se réalisent et si le modèle mériterait d’être intégré dans la loi. Pour cela, la participation à un projet pilote spécifique pourrait être rendue obligatoire pour les acteurs concernés. Les effets de chaque projet en termes de maîtrise des coûts sur l’assurance-maladie ne pourront en effet être évalués correctement qu’avec un nombre représentatif de participants et l’implication de différents acteurs. Si un ou plusieurs acteurs ne participent pas à un projet pilote spécifique sur une base volontaire, l’objet même de ce projet pourrait perdre son sens. L’intégration obligatoire dans certains projets permettrait donc une mise en œuvre optimale de ces innovations, dont l’objectif sera un réel frein à la hausse des coûts dans l’AOS.

Les projets pourront être présentés en règle générale par un ou plusieurs cantons, par les assureurs-maladie ou leurs fédérations, par les fournisseurs de prestations ou leurs fédérations, ou par les organisations de patients. La disposition proposée de la LAMal règle les domaines dans lesquels des projets pourront être réalisés, les conditions d’autorisation des projets, les limitations, la possibilité d’obliger les acteurs à participer, ainsi que les compétences déléguées au Conseil fédéral.

1.3.2 Contrôle des factures

Remettre une copie de la facture à l’assuré

Obliger au niveau de la loi le fournisseur de prestations à remettre une copie de la facture à l’assuré est nécessaire, d’une part, pour préciser la réglementation en vigueur. En effet, la formulation de l’art. 59, al. 4, OAMal n’est pas tout à fait cohérente, en ce sens que l’obligation faite au fournisseur de prestations de remettre une copie de la facture ne s’applique pas seulement « si les assureurs et les fournisseurs de prestations ont convenu que l’assureur est le débiteur de la rémunération », mais aussi lorsque la loi le prévoit (cf. art. 42, al. 2, LAMal pour les traitements hospitaliers). Il faut donc que cette obligation dans le système du tiers payant soit inscrite clairement au niveau de la loi. D’autre part, la compétence doit aussi être réglée à ce niveau pour que des sanctions puissent être prononcées en cas de manquement à cette obligation.