Rapport explicatif

Une autre option a été examinée : la possibilité d’obliger l’assureur, plutôt que le fournisseur de prestations, à remettre une copie de la facture à l’assuré. Il a cependant été décidé de ne pas suivre cette piste, car le fournisseur de prestations est tenu d’informer l’assuré de manière complète sur le traitement donné et le décompte correspondant.

M09 Renforcer le contrôle des factures

Comme le souligne aussi le groupe d’experts, l’intensification de l’activité de contrôle des factures est d’abord l’affaire des assureurs-maladie, ceux-ci étant responsables de contrôler les factures ainsi que l’efficacité, l’adéquation et l’économicité (EAE) des prestations. Bien remplir cette tâche est aussi dans l’intérêt de chaque assureurmaladie, car un contrôle effectif et systématique des factures lui permet de réduire les coûts et donc de proposer des primes plus basses que la concurrence.

Le contrôle des factures au sens strict, pour tous les assureurs et pour toutes les factures qui leur sont transmises (quelle que soit la franchise annuelle et que le système appliqué soit celui du tiers payant ou du tiers garant), consiste principalement à contrôler si l’assuré a droit à la prise en charge de la prestation, si le fournisseur de prestations est admis et si le tarif (TARMED, DRG, etc.) a été appliqué correctement. Ce contrôle est complété, dans un second temps, par un contrôle des prestations fournies sous l’angle des critères EAE. Les prestations qui nécessitent une garantie de prise en charge sont soumises systématiquement à un contrôle EAE. Les autres factures ne le sont pas, en raison de la charge de travail que représente un tel examen, à moins qu’elles présentent des indices concrets de non-adéquation des prestations, ou que des contradictions soient apparues à leur propos dans le cadre de la vérification des comptes. Quelques assureurs disposent en outre de divisions spécialisées qui, à l’aide de diverses analyses rétrospectives, peuvent repérer des irrégularités dans les décomptes des fournisseurs de prestations et dans les factures remises. S’il est constaté que des traitements non appropriés ont été fournis, les prestations concernées ne sont pas remboursées par l’assureur-maladie tant que le contrôle n’a pas été effectué, ou leur remboursement est exigé si elles ont déjà été prises en charge.

Les assureurs doivent faire en sorte de disposer des informations nécessaires pour apprécier l’adéquation des traitements et éviter ainsi des traitements inutiles. Prévues pour une étape ultérieure, la promotion de directives thérapeutiques (M12) et celle du deuxième avis médical (M13) devraient offrir aux assureurs de nouvelles bases importantes pour une meilleure vérification de l’adéquation des traitements.

Par ailleurs, il existe aussi une « évaluation de l’économicité » que propose et effectue Tarifsuisse SA. Celle-ci évalue les coûts moyens d’un fournisseur de prestations par rapport à un groupe comparatif sur la base du pool de données des assureurs-maladie. Cela permet d’identifier les fournisseurs de prestations dont les coûts, du point de vue statistique, sont significativement supérieurs à la moyenne. L’analyse de variance effectuée à cette fin constitue la méthode visant à contrôler le caractère économique des prestations convenue entre santésuisse, la FMH et curafutura conformément à l’art. 56, al. 6, LAMal. Remaniée depuis un certain temps, elle a maintenant été perfectionnée sous la forme d’une analyse de régression en deux étapes, et complétée par d’autres facteurs de morbidité. Santésuisse, la FMH et curafutura en sont à la phase finale des négociations. La convention relative à l’application de la nouvelle méthode, qui sera finalisée sous peu, devrait être mise en consultation auprès des organes compétents des partenaires à l’été 2018.