Erläuternder Bericht

1.3.2 Rechnungskontrolle

Rechnungskopie für die Versicherten

Die Verpflichtung des Leistungserbringers zur Zustellung der Rechnungskopie auf Gesetzesstufe ist zum einen notwendig, um die bestehende Regelung zu präzisieren. Namentlich ist die Formulierung in Artikel 59 Absatz 4 KVV insofern nicht ganz kohärent, als die Verpflichtung des Leistungserbringers zur Zustellung einer Rechnungskopie nicht nur gilt, wenn «Versicherer und Leistungserbringer vereinbart [haben], dass der Versicherer die Vergütung schuldet», sondern auch, wenn dies gesetzlich so vorgesehen ist (vgl. hierzu Art. 42 Abs. 2 KVG für stationäre Behandlungen). Insofern wird die Verpflichtung des Leistungserbringers zur Zustellung der Rechnungskopie im System des Tiers payant auf Gesetzesstufe klar festgehalten. Zum anderen ist die Zuständigkeit auf Gesetzesstufe zu regeln, damit bei Nichtbefolgung der Pflicht zur Zustellung einer Kopie der Rechnung an die versicherte Person Sanktionen ergriffen werden können.

Alternativ wurde geprüft, ob die Verpflichtung zur Zustellung einer Rechnungskopie statt dem Leistungserbringer dem Versicherer auferlegt werden sollte. Davon wurde indes abgesehen, da der Leistungserbringer die versicherte Person über die erfolgte Behandlung und deren Abrechnung vollumfänglich zu informieren hat.

M09 Rechnungskontrolle stärken

Wie auch von der Expertengruppe unterstrichen, ist die Intensivierung der Rechnungskontrolltätigkeit in erster Linie Sache der Krankenversicherer, da sie für die Rechnungsprüfung und Überprüfung der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW) zuständig sind. Diese Aufgabe gut wahrzunehmen, ist auch im Interesse der einzelnen Krankenversicherer, da sie mit einer konsequenten und effektiven Rechnungskontrolle die Kosten reduzieren und dementsprechend tiefere Prämien als die Konkurrenz anbieten können.

Die Rechnungskontrolle im engeren Sinne besteht bei den Versicherern bei allen übermittelten Rechnungen (unabhängig von der Jahresfranchise oder von Tiers Payant- oder Tiers Garant-System) vorwiegend aus der Kontrolle, ob ein Anspruch auf die Vergütung der Leistung besteht, ob der Leistungserbringer zugelassen ist oder ob der Tarif (TARMED, DRG usw.) korrekt angewandt wurde. Diese Rechnungskontrolle wird in einem zweiten Schritt mit der Überprüfung von WZW der erbrachten Leistungen ergänzt. Leistungen, die eine Kostengutsprache bedingen, unterliegen einer systematischen WZW-Prüfung. Die übrigen Rechnungen werden aufgrund der aufwändigen Abklärungen nicht systematisch auf die WZW-Kriterien geprüft. Diese Leistungen werden nur bei Rechnungen, bei denen konkrete Hinweise auf fehlende Zweckmässigkeit bestehen, oder bei denen Auffälligkeiten im Rahmen der Rechnungsprüfung identifiziert worden sind, näher auf die WZW-Kriterien geprüft. Einige Versicherer verfügen zudem über spezialisierte Abteilungen, die anhand von diversen retrospektiven Analysen Auffälligkeiten bei den Abrechnungen der Leistungserbringer sowie auf den eingereichten Rechnungen erkennen können. Bei Feststellung von nicht zweckmässigen Behandlungen werden die betroffenen Leistungen von den Krankenversicherern bis zur erfolgten Abklärung nicht vergütet oder rückgefordert, falls diese schon vergütet worden sind.

Die Versicherer müssen sicherstellen, dass sie über die notwendigen Informationen für die Beurteilung der Angemessenheit der Behandlungen verfügen und damit unnötige Behandlungen vermeiden können. Die zu einem späteren Zeitpunkt vorgesehene