Rapporto esplicativo

1.5.1 Articolo sulla sperimentazione (M02)

La Francia ha già introdotto progetti pilota volti a contenere l’aumento dei costi. Questi progetti riguardano nuovi modelli di remunerazione, in particolare nell’ambito degli studi medici associati, di un gatekeeping volontario per le consultazioni specialistiche o della limitazione della remunerazione del personale sanitario a carico della sicurezza sociale. I progetti, attuati su base volontaria per gli assicurati e i fornitori di prestazioni, sono tuttavia difficili da valutare in termini di contenimento dei costi.

Il gruppo di esperti giunge alla conclusione che, di norma, le misure di contenimento dei costi adottate nei Paesi esaminati hanno un impatto sull’aumento dei volumi di prestazioni e dei costi. Come il progetto pilota introdotto in Francia, tali misure consentono di concepire progetti innovativi, che potrebbero essere introdotti nell’ambito di progetti pilota e testati su piccola scala, a condizione che un esame preliminare ne attesti la fattibilità e la compatibilità con il sistema legislativo svizzero.

1.5.2 Controllo delle fatture

In Germania, il servizio medico dell’assicurazione malattie (Medizinischer Dienst der Krankenversicherung, MDK), organizzato su scala regionale, sostiene gli assicuratori nel controllare le fatture. In determinati casi previsti dalla legge o se lo richiedono il tipo, la gravità, la durata, la frequenza o il decorso di una malattia, gli assicuratori sono tenuti a sentire il parere del MDK. Tra i suoi compiti figura in particolare la valutazione della necessità delle prestazioni fornite. Il MDK opera in modo indipendente e ha una funzione puramente consultiva. Secondo il rapporto degli esperti è presumibile – sulla scorta delle esperienze fatte con il MDK in Germania – che la creazione di un’autorità indipendente di controllo delle fatture migliorerebbe la verifica delle fatture e dei criteri EAE.

In Svizzera, già oggi gli assicuratori-malattie sono tenuti a designare medici di fiducia. I medici di fiducia consigliano gli assicuratori-malattie su questioni d’ordine medico come pure su problemi relativi alla remunerazione e all’applicazione delle tariffe. Verificano in particolare le condizioni di assunzione di una prestazione da parte dell’assicuratore e decidono autonomamente. La LAMal prevede inoltre la possibilità che i medici di fiducia siano designati dalle federazioni di assicuratori-malattie.

La designazione di medici di fiducia non è l’unico meccanismo che garantisce il controllo delle fatture. Sono anche previsti l’obbligo, per i fornitori di prestazioni, di consegnare una copia della fattura all’assicurato nonché misure volte a potenziare il controllo delle fatture. Migliorando questi meccanismi saranno disponibili gli strumenti necessari per intensificare la verifica delle fatture e dell’economicità. Per il momento, quindi, in Svizzera non è necessario creare un’autorità indipendente di controllo delle fatture.

1.5.3 Tariffe e gestione dei costi

M34 Creazione di un ufficio nazionale delle tariffe

In Germania esiste un’organizzazione simile all’organizzazione delle tariffe, il comitato di valutazione. La base legale su cui si fonda il comitato di valutazione è costituita dal § 87 paragrafo 1 del quinto codice sociale (Fünftes Sozialgesetzbuch, SGB V), che stabilisce che il comitato di valutazione adotta il criterio di valutazione unico (Einheitlicher Bewertungsmassstab, EBM) e le relative modifiche. L’EBM è il tariffario su cui si basa la fatturazione delle prestazioni mediche nell’ambito dell’assicurazione