Rapporto esplicativo

Compendio

Con il progetto si persegue un duplice scopo: da un lato, attuare le modifiche di

legge e, dall’altro, proporre adeguamenti per la compensazione dei rischi, a par-

tire dall’anno di compensazione 2028, sulla base dell’analisi degli effetti dei gruppi di costo farmaceutico (PCG) e di uno studio che ha esaminato il modello

dei PCG nella compensazione dei rischi («Überprüfung PCG-Modell im Risiko-

ausgleich»).

In seguito al finanziamento uniforme delle prestazioni, nel 2028 la quota dei costi dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (AOMS) finanziata con i premi cambierà in maniera significativa rispetto all’anno precedente. Per tale motivo, in occasione della presente revisione totale dell’ordinanza del DFI sull’attuazione della compensazione dei rischi nell’assicurazione malattie

(OCoR-DFI; RS 832.112.11) occorre adeguare il calcolo del rincaro per la compensazione dei rischi, altrimenti quest’ultima andrebbe a compensare la situazione dei costi prima del finanziamento uniforme delle prestazioni, il che cause-

rebbe rivolgimenti molto profondi. Con la modifica del 14 giugno 2024 della legge federale sull’assicurazione malattie (FF 2024 1455), gli assicurati residenti all’estero sono stati inclusi nella compensazione dei rischi. Tale modifica di legge viene attuata principalmente nel quadro della modifica dell’ordinanza sulla compensazione dei rischi nell’assicurazione malattie (OCoR; RS 832.112.1) (link:

Procedure di consultazione concluse). In virtù di una delega di competenze prevista nell’avamprogetto della modifica dell’OCoR, il Dipartimento federale dell’interno (DFI) ha la facoltà di determinare la quota delle prestazioni ottenute da as-

sicurati residenti all’estero.

Nel 2020 sono stati introdotti i PCG nella compensazione dei rischi. Un PCG comprende i medicamenti utilizzati per il trattamento di una malattia specifica parti-

colarmente costosa. Dopo lo svolgimento di un’analisi degli effetti dei PCG (nel 2024) e sulla base dello studio «Überprüfung PCG-Modell im Risikoausgleich»

(nel 2025), nel quadro dell’ulteriore sviluppo della compensazione dei rischi, l’Uf-

ficio federale della sanità pubblica (UFSP) ha elaborato adeguamenti dell’attuale

modello dei PCG. Nel concreto si propone di stralciare sei PCG dal nuovo mo-

dello dei PCG, di ammetterne otto nuovi e di adeguarne sette esistenti. Quelli

nuovi consistono in parte in specificazioni di quadri clinici già esistenti, finaliz-

zate a migliorare l’omogeneità dei costi all’interno dei PCG. Gli ordini gerarchici tra i PCG sono quindi stati rielaborati e adeguati di conseguenza. Inoltre, sulla

base delle raccomandazioni formulate nel summenzionato studio, l’UFSP ha rivisto per i PCG esistenti e stabilito per quelli nuovi il numero minimo di confezioni di medicamenti o di dosi giornaliere standard (DDD) dispensate agli assi-

curati affinché questi ultimi siano attribuiti a un PCG. Queste numerose nuove

prescrizioni legali dovranno essere testate sia dagli assicuratori che dall’Istituzione comune LAMal (IC LAMal) in almeno due cicli di prova. Per il calcolo riguar-

dante l’anno di compensazione 2028, è perciò fondamentale che l’elenco dei PCG (allegato all’ordinanza) sia adottato nell’ambito della presente revisione.