Erläuternder Bericht

Übersicht

Mit der Vorlage werden zum einen Gesetzesänderungen umgesetzt und zum an-

deren basierend auf der Wirkungsanalyse der pharmazeutischen Kostengruppen

(PCG) und einer Studie «Überprüfung PCG-Modell im Risikoausgleich» Anpas-

sungen am Risikoausgleich ab dem Ausgleichsjahr 2028 vorgeschlagen:

Infolge der einheitlichen Finanzierung der Leistungen (EFAS) verändert sich der

prämienfinanzierte Teil der Kosten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) im Jahr 2028 im Vergleich zum Vorjahr stark. Deshalb soll in der vorliegenden Totalrevision der Verordnung des EDI über die Umsetzung des Risikoausgleichs in der Krankenversicherung (VORA-EDI; SR 832.112.11) die Berech-

nung der Teuerung beim Risikoausgleich angepasst werden. Andernfalls würde

der Risikoausgleich die Kostensituation vor EFAS ausgleichen, was zu sehr starken Verwerfungen führen würde. Mit Änderung vom 14. Juni 2024 des Bundes-

gesetzes über die Krankenversicherung (BBl 2024 1455) wurden die im Ausland

wohnhaften Versicherten in den Risikoausgleich einbezogen. Diese Gesetzesän-

derung wird hauptsächlich im Rahmen der Änderung der Verordnung über den

Risikoausgleich in der Krankenversicherung (VORA; SR 832.112.1) (Link: Abgeschlossene Vernehmlassungen) umgesetzt. Aufgrund einer Kompetenzdelega-

tion im Vorentwurf der VORA-Änderung ist das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) ermächtigt, den Anteil der Leistungen, der von den im Ausland wohnhaften Versicherten in Anspruch genommen wird, zu bestimmen.

Im Jahr 2020 wurden im Risikoausgleich PCG eingeführt. Eine PCG umfasst die

Arzneimittel, die für die Behandlung einer bestimmten, besonders kosteninten-

siven Erkrankung eingesetzt werden. Nach Durchführung einer Wirkungsanalyse

der PCG (2024) und aufgrund der Studie «Überprüfung PCG-Modell im Risiko-

ausgleich» (2025) im Rahmen der Weiterentwicklung des Risikoausgleichs hat das Bundesamt für Gesundheit (BAG) Anpassungen bezüglich des bisherigen PCG-Modells erarbeitet. Konkret wird vorgeschlagen, im neuen PCG-Modell sechs bestehende PCG zu entfernen, acht neue PCG aufzunehmen und sieben bestehende PCG anzupassen. Bei den neu aufgenommenen PCG handelt es sich teilweise um Spezifizierungen bereits bestehender Krankheitsbilder, mit dem Ziel, die Kostenhomogenität innerhalb der PCG zu verbessern. Entsprechend

wurden die Hierarchisierungen unter den PCG überarbeitet und angepasst. Zudem hat das BAG basierend auf Empfehlungen der obgenannten Studie die Mindestanzahl standardisierter Tagesdosen (DDD) oder die Mindestanzahl Arzneimittelpackungen, die versicherte Personen für die Einteilung in eine PCG benö-

tigen, überarbeitet und für die neuen PCG festgelegt. Diese zahlreichen neuen

rechtlichen Vorgaben müssen sowohl von den Versicherern wie von der gemein-

samen Einrichtung (GE KVG) in mindestens zwei Testläufen geprobt werden. Deshalb ist die Verabschiedung der PCG-Liste (Anhang der Verordnung) für die Berechnung des Ausgleichsjahres 2028 in der vorliegenden Revision essenziell.