Rapport explicatif

Condensé

Le présent projet poursuit deux objectifs : d’une part, mettre en œuvre des modifications législatives. D’autre part, proposer des adaptations de la compensation des risques dès l’année de compensation 2028, lesquelles se fondent sur l’analyse d’efficacité des groupes de coûts pharmaceutiques (PCG) et sur une étude du modèle PCG dans la compensation des risques.

La réforme mettant en place le financement uniforme des prestations modifie grandement la part des coûts financée par les primes que l’assurance obligatoire des soins (AOS) supportera en 2028 par rapport à l’année précédente. La présente révision totale de l’ordonnance du DFI sur la mise en œuvre de la compensation des risques dans l’assurance-maladie (OCoR-DFI ; RS 832.112.11) doit donc adapter le calcul du renchérissement des coûts lors de la compensation des risques, sans quoi celle-ci refléterait la situation en matière de coûts précédant la réforme sur le financement uniforme des prestations, ce qui entraînerait de très fortes distorsions. La modification du 14 juin 2024 de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (FF 2024 1455) inclut dans la compensation des risques les assurés résidant à l’étranger. Ce changement est principalement mis en œuvre dans le cadre de la modification de l’ordonnance sur la compensation des risques dans l’assurance-maladie (OCoR ; RS 832.112.1 ; lien : procédures de consultation terminées). L’avant-projet concernant cette modification prévoit une délégation de compétences habilitant le Département de l’intérieur (DFI) à déterminer la part des prestations dont l’effectif des assurés résidant à l’étranger a bénéficié en Suisse.

Les PCG ont été introduits en 2020 dans la compensation des risques. Un PCG regroupe les médicaments utilisés pour traiter une affection spécifique particulièrement coûteuse. Après avoir fait réaliser une analyse d’efficacité des PCG en 2024, l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) s’est fondé sur l’étude « Überprüfung PCG-Modell im Risikoausgleich » (« évaluation du modèle PCG dans la compensation des risques »), réalisée en 2025 dans le cadre du développement de la compensation des risques, pour élaborer des adaptations du modèle PCG actuel. Concrètement, il est proposé d’y supprimer six PCG, d’en ajouter huit nouveaux et d’en modifier sept. Les nouveaux PCG correspondent pour partie à des sous-ensembles de tableaux cliniques existants, en vue d’améliorer l’homogénéité des coûts au sein des PCG. La structure hiérarchique des PCG a été remaniée et adaptée en conséquence. L’OFSP s’est en outre fondé sur les recommandations de l’étude précitée pour ajuster le nombre minimal de doses quotidiennes standard ou le nombre minimal d’emballages de médicaments qu’un assuré doit se voir remettre en vue d’être attribué à un PCG, et pour définir ces nombres pour les nouveaux PCG. Ces nouvelles prescriptions légales, nombreuses, doivent être testées tant par les assureurs que par l’institution commune (IC LAMal) dans le cadre de deux essais au moins. Il est donc essentiel, pour le calcul concernant l’année de compensation 2028, que la liste des PCG (annexée à l’ordonnance) soit adoptée dans le cadre de la présente révision.