Bericht KVV

der Fallzahlen, durch verfrühte Spitalentlassungen bedingte Rehospitalisationen oder ungerechtfertigte Leistungsverschiebungen. Der Bundesrat muss überprüfen, ob diese Regeln die geltenden Gesetzesvorschriften, insbesondere die Bestimmungen der VKL, erfüllen. Die Anwendungsmodalitäten des Tarifs werden als Bestandteil der Tarifstruktur und damit des Tarifvertrages betrachtet und bedürfen deshalb ebenfalls der Genehmigung durch den Bundesrat.

Zur Vermeidung potentieller negativer Auswirkungen eines Fallpauschalen-Systems auf die Leistungsqualität, welche sich aus einer medizinisch nicht angezeigten Verkürzung der Aufenthaltsdauer ergeben könnten, müssen die Tarifpartner dem Genehmigungsgesuch einen gemeinsamen Vorschlag mit Instrumenten und Mechanismen beilegen, die dafür sorgen sollen, dass im Rahmen der Tarifanwendung die Qualität gewährleistet bleibt.

Zur Prüfung der Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsprinzips ist es angebracht, von den Tarifpartnern mittel- und langfristige Prognosen über die Auswirkungen der Anwendung des Tarifs auf das Leistungsvolumen und auf die Entwicklung der Kosten für die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu verlangen. Diese Auflage besteht nicht nur beim ersten Antrag zur Genehmigung des Tarifvertrags, sondern auch bei allfälligen Anpassungen dieses Vertrags. Sie ist klar von der Frage der Einhaltung des Gebots der Kostenneutralität zu unterscheiden, die sich beim Wechsel zu einem anderen Tarifmodell stellt und in Absatz 3 der Übergangsbestimmungen zur vorliegenden Verordnung geregelt ist. Die in Absatz 2 enthaltenen Vorschriften sind auf ein Vergütungssystem vom Typ DRG zugeschnitten. Sie ergänzen die Anforderungen gemäss Absatz 1 unter Berücksichtigung der Besonderheiten dieses Systems.

Damit eine einheitliche Anwendung der leistungsbezogenen Pauschalen vom Typ DRG sichergestellt werden kann, müssen sich alle Spitäler, die Leistungen zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erbringen, insbesondere auch die zur Ermittlung der Tarifstruktur herangezogenen Referenzspitäler, an verbindliche Kodierungsrichtlinien halten, die für die ganze Schweiz gültig sind (Kodierungshandbuch). Die Festlegung der Kodierungsrichtlinien wird mit dem BFS koordiniert; dieses ist gemäss Verordnung über die Organisation der Bundesstatistik für die Erstellung und Aktualisierung von Klassifikationen, Nomenklaturen und Terminologien zuständig. Ausserdem haben sich die betreffenden Tarifpartner über ein Verfahren zur Kontrolle der Kodierung in den Spitälern zu einigen, das Gegenstand eines nationalen Konzepts sein muss, um insbesondere die Qualität des Tarifsystems selbst zu garantieren. Das Kodierungshandbuch und das Konzept zur Kontrolle der Kodierung werden ebenfalls als Bestandteile der Tarifstruktur betrachtet und unterstehen folglich ebenfalls der Genehmigung durch den Bundesrat.

Die Festlegung der Kriterien, die bei der Wahl der Referenzspitäler zur Anwendung kommen, ist von entscheidender Bedeutung, da die Daten, die von diesen Spitälern geliefert werden, namentlich in einem System vom Typ DRG, als Grundlage für die Erarbeitung der Tarifstruktur verwendet werden. Deshalb braucht es identische Regeln auf nationaler Ebene, die mit den geltenden Gesetzesvorschriften in Einklang sind, insbesondere um anhand einheitlicher Kriterien zuverlässige Daten über die Kosten und Leistungen zu erheben.

Nach Artikel 59c Absatz 2 KVV sind die Tarifpartner verpflichtet, die Tarife regelmässig zu überprüfen und anzupassen, wenn die Einhaltung der Grundsätze in Absatz 1 Buchstabe a und b nicht mehr gewährleistet ist. Wenn die Tarifpartner die Änderung eines Tarifvertrags im Sinne von Absatz 1 beschliessen, müssen sie nach Absatz 3 der vorliegenden Bestimmung den Tarifvertrag ungeachtet dessen, ob es sich dabei um eine Änderung der eigentlichen Tarifstruktur oder deren Anwendungsmodalitäten handelt, dem Bundesrat erneut zur Genehmigung vorlegen.

Die Tarifpartner werden zwar durch das KVG nunmehr verpflichtet, Pauschalen für die stationäre Behandlung festzulegen, doch das Gesetz trifft keinerlei näheren Aussagen über deren Ausgestaltung, so dass den Tarifpartnern innerhalb des bestehenden gesetzlichen Rahmens, der unter anderem durch Artikel 59c KVV definiert ist, bei der Erfüllung ihrer Aufgabe ein beträchtlicher Handlungsspielraum offen steht. Mit dem Inkrafttreten der Gesetzesrevision sind die Tarifpartner zwar weiterhin verpflichtet, Pauschalen zu vereinbaren, doch werden diese Pauschalen inskünftig in der Regel Fallpauschalen und immer "leistungsbezogen" sein sowie auf einheitlichen nationalen Strukturen beruhen müssen (Art. 49 Abs. 1 KVG). Während der Bezug zur erbrachten Leistung bei einem Vergütungssystem nach DRG (Diagnosis Related Groups) beispielsweise im Bereich der akutstationären Behand-