Rapport OAMal

tarifaire, sous l’angle des dispositions légales en vigueur, ainsi que de garantir au niveau suisse une application uniforme et conforme à la loi du nouveau système de rémunération.

Les modalités d’application du tarif représentent l’ensemble des règles abstraites nécessaires aussi bien pour le calcul du tarif que pour faire valoir, dans un cas particulier, le montant de la rémunération dû pour une prestation déterminée. Ces modalités portent en particulier sur la définition des cas et des règles de facturation, qui concernent notamment – dans un système de type DRG – les règles applicables aux cas extrêmes (outliers) ou aux éventuelles rémunérations supplémentaires. Cette question a donc une influence directe non seulement sur l’élaboration de la structure tarifaire (hôpitaux de référence), mais également, à un stade ultérieur, lors de la facturation des prestations par les hôpitaux (transferts entre hôpitaux, réhospitalisation, …). Les modalités d’application du tarif doivent donc également contenir des règles visant à prévenir les incitations négatives potentielles liées à l’application d’un système de rémunération basé sur des forfaits par cas, comme par exemple l’augmentation artificielle du nombre de cas, les réhospitalisations induites par des sorties prématurées, les transferts non justifiés de prestations. Le Conseil fédéral doit s’assurer, dans le cadre de son examen, de la conformité de ces règles avec les dispositions légales, en particulier avec l’OCP. Les modalités d’application du tarif sont considérées comme faisant partie de la structure tarifaire et donc de la convention tarifaire, et doivent par conséquent également être soumises à l’approbation du Conseil fédéral.

Afin de prévenir, dans un système de forfaits par cas, d’éventuelles conséquences négatives sur la qualité des prestations découlant d’une réduction, non indiquée sous l’angle médical, des durées de séjour, les partenaires tarifaires devront joindre à la demande d’approbation une proposition commune sur les instruments et les mécanismes destinés à garantir la qualité dans le cadre de l’application du tarif.

Sous l’angle de l’examen du respect du principe d’économicité, il y a lieu d’exiger des partenaires tarifaires qu’ils établissent des prévisions à moyen et long termes sur les conséquences de l’application du tarif sur le volume des prestations, ainsi que sur les coûts de l’assurance obligatoire des soins. Cette exigence, qui s’applique aussi bien lors de la première demande d’approbation de la convention tarifaire, que dans le cas de ses adaptations, doit être clairement distinguée de la question du respect de la neutralité des coûts qui se pose lors d’un changement de modèle tarifaire et qui fait l’objet de l’al. 3, des dispositions transitoires de la présente modification d’ordonnance.

Alinéa 2 : Les exigences fixées à l’al. 2, sont en particulier applicables dans le cas d’un système de rémunération de type DRG. Elles complètent, en tenant compte des spécificités de ce système, les exigences posées à l’al. 1.

Afin de garantir une mise en œuvre uniforme des forfaits liés aux prestations de type DRG, il est nécessaire que tous les hôpitaux fournissant des prestations à la charge de la LAMal – en particulier aussi les hôpitaux de référence retenus pour la détermination de la structure tarifaire – appliquent des directives de codage contraignantes fixées de manière uniforme au niveau suisse (manuel de codage). L’élaboration des directives de codage se fait en coordination avec l’OFS, qui est compétent, au sens de l’Ordonnance concernant l’organisation de la statistique fédérale, en matière de création et de mise à jour de classifications, de nomenclatures et de terminologies. Une procédure de révision du codage dans les hôpitaux doit également être convenue entre les partenaires tarifaires concernés et faire l’objet d’un concept au niveau national, afin notamment de garantir la qualité du système de tarification en tant que tel. Le manuel de codage et le concept pour la révision du codage sont également considérés comme faisant partie de la structure tarifaire et sont donc, de ce fait, également soumis à l’approbation du Conseil fédéral.

Le choix des critères servant à déterminer les hôpitaux de référence est essentiel. Les données livrées par ces hôpitaux servent en effet de base, notamment dans un système de type DRG, à l’élaboration de la structure tarifaire. Il est donc nécessaire que des règles identiques et conformes aux dispositions légales soient appliquées au niveau national, en particulier afin de relever, sur la base de critères uniformes, des données de qualité sur les coûts et les prestations.

Alinéa 3 : Selon l’art. 59c, al. 2, OAMal, les partenaires tarifaires doivent régulièrement vérifier les tarifs et les adapter si le respect des principes énoncés à l’al. 1, let. a et b, n’est plus garanti. Si les