Vorlage

Anhang 3 (Art. 11a Abs. 3 und 27 Abs. 5)

Resultat der ärztlichen Fahreignungsuntersuchung

(Meldung an die kantonale Behörde)

Schweizerische Eidgenossenschaft

Strassenverkehrsgesetz vom 19. Dezember 1958

Name: ....................................................................................................................... Vorname: ................................................................................................................. Geburtsdatum: .......................................................................................................... PLZ / Wohnort: .................................. Adresse: ......................................................

1 Befunde

1.1 Sehschärfe:

rechts: unkorr.: korr.:

links: unkorr.: korr.:

1.2 Gesichtsfeld:

entspricht den Mindestanforderungen ist eingeschränkt

nach Anhang 1 der

Verkehrszulassungsverordnung vom

27.10.1976

1.3 Zurzeit bestehen keine verkehrsmedizinisch relevanten Erkrankungen

oder Zustände (z.B. Alkohol-, Betäubungsmittel-,

Arzneimittelmissbrauch oder -abhängigkeit, fortschreitende

Augenkrankheit, Epilepsie, andere neurologische Erkrankungen,

Diabetes, Bewusstseinsstörungen, psychische Erkrankungen, Synkopen, Einschlafneigung, dementielle Entwicklung).

Es bestehen die folgenden verkehrsmedizinisch relevanten Erkrankungen oder Zustände: ........................................................................................ (Beilagen: Diagnose, allenfalls Kurzbericht, ärztliches

Untersuchungsformular oder relevante ärztliche Berichte)

1.4 Es bestehen Hinweise auf nein ja (welche)

kognitive Defizite: