Projet

5.2 prochain contrôle dans …… an(s) …… mois par un médecin d’une

autorisation de niveau 3 ou 4 (s’il est nécessaire de procéder à un

contrôle dans un délai plus court que prévu dans l’ordonnance réglant l’admission à la circulation routière)

6. Refus (fournir un motif ou joindre un rapport succinct)

......................................................................................................................... ......................................................................................................................... .........................................................................................................................

Lieu et date : Cachet et signature du médecin :

......................................................... .........................................................................