Vorlage

2. Wegen der festgestellten Erkrankung oder des aktuellen

Gesundheitszustandes soll die definitive Beurteilung von einem Arzt vorgenommen werden, der Inhaber der Bewilligung der Stufen 3 oder 4 ist.

3. Schlussfolgerungen

Die medizinischen Mindestanforderungen nach Anhang 1 der

Verkehrszulassungsverordnung vom 27. 10. 1976

der 1. medizinischen Gruppe (A, der 2. medizinischen Gruppe A1, B, B1, F, G, M) sind: (D, D1, C, C1, Bewilligung zum berufsmässigen Personentransport, Verkehrsexperten) sind:

ohne Auflagen erfüllt ohne Auflagen erfüllt

nur mit den nachstehenden nur mit den nachstehenden Auflagen Auflagen erfüllt (Ziff. 4) erfüllt (Ziff. 4)

nicht erfüllt nicht erfüllt (Begründung: Ziff. 6) (Begründung: Ziff. 6)

4. Auflagen

4.1 Tragen einer 1. medizinische Gruppe 2. medizinische Gruppe

Sehhilfe für:

4.2 Regelmässige ärztliche Kontrolle (vgl. Ziff. 5.1):

des allgemeinen Gesundheitszustandes / Begründung

des Augenbefundes

der psychischen Erkrankung

der epileptischen Erkrankung

der neurologischen Erkrankung

des Herz-Kreislaufs, Blutdrucks

des Diabetes Mellitus Behandlung mit Hypoglykämie-Gefahr Behandlung ohne Hypoglykämie-Gefahr .................................................................................................................. 4.3 Andere Auflage: Begründung:

....................................................... ...............................................................

5. Einreichen eines Verlaufberichts / Nächste Kontrolluntersuchung:

5.1 Einsendung eines Verlaufsberichts (behandelnder Arzt / ……) an die

kantonale Behörde in …… Jahr/en, …… Monat/en