Projet

5.5 Test de la vue (validité : 24 mois) :

5.51 Acuité non corrigée : corrigée : visuelle : Vision lointaine à droite : à gauche : à droite : à gauche :

5.52 Champ visuel 1^ergroupe  120° < 120°

horizontal

2^egroupe  140° < 140°

Pertes non oui à droite à gauche en haut en bas

5.53 Mobilité des les 6 directions ont été examinées : à droite en haut, à

yeux droite, à droite en bas, à gauche en haut, à gauche, à gauche en bas

Diplopie non oui, direction :

5.54 Remarques

5.55 Evaluation Exigences :

du 1^ergroupe du 2^egroupe

satisfaites sans correcteurs satisfaites sans correcteurs de vue de vue

satisfaites uniquement avec satisfaites uniquement avec des correcteurs de vue des correcteurs de vue non satisfaites : examen non satisfaites : examen ophtalmologique requis ophtalmologique requis

Date Cachet et signature:

6 Tutelle et curatelle Êtes-vous mineur(e), sous tutelle ou oui non sous curatelle de portée générale ? Nom et adresse du représentant légal, du tuteur ou du curateur :