Erläuternder Bericht

Förderung von Behandlungsleitlinien (M12) sowie von Zweitmeinungen (M13) sollten neue wichtige Grundlagen für eine bessere Überprüfung der Zweckmässigkeit der Behandlungen durch den Versicherer bieten.

Des Weiteren gibt es noch die «Wirtschaftlichkeitsprüfung», die von Tarifsuisse AG angeboten bzw. durchgeführt wird. Dabei werden auf Basis des Datenpools der Krankenversicherer die Durchschnittskosten eines Leistungserbringers gegenüber einer Vergleichsgruppe beurteilt. Statistisch auffällige Leistungserbringer, deren Kosten signifikant über dem Durchschnitt liegen, werden so identifiziert. Die dabei durchgeführte Varianzanalyse ist die zwischen santésuisse, FMH und curafutura nach Artikel 56 Absatz 6 KVG vertraglich festgelegte Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit. Die Varianzanalyse wird seit einiger Zeit überarbeitet und nun zu einer zweistufigen Regressionsanalyse weiterentwickelt sowie um weitere Morbiditätsfaktoren ergänzt. santésuisse, FMH und curafutura sind zurzeit in der Endphase der Verhandlungen. Der demnächst finalisierte Vertrag über die Anwendung der neuen Methode soll im Sommer 2018 in den entsprechenden Gremien der Partner zur Vernehmlassung gebracht werden.

Die erwähnten gesetzlichen Bestimmungen sind ausreichend, müssen aber konsequenter umgesetzt werden. Obwohl die Rechnungskontrolle schon heute mit Unterstützung von elektronischen Instrumenten systematisch vorgenommen wird, müssen die Versicherer ihre Kontrollsysteme und -instrumente laufend weiter verbessern, um die Rechnungsprüfung noch effektiver und gezielter durchzuführen. Darauf wurden und werden die Versicherer von der Aufsicht regelmässig sensibilisiert.

Wie von der Expertengruppe gefordert, wird die Aufsicht verstärkt, indem die Audits vor Ort ausgebaut werden. Bis heute sind im Rahmen der vor-Ort-Kontrollen vorwiegend ergebnisorientierte Prüfungen vorgenommen worden, d.h. dass für eine bestimmte Anzahl ausgewählter Einzelfälle die korrekte Anwendung der rechtlichen Bestimmungen bei der Kostenübernahme bzw. Leistungsabrechnung kontrolliert worden ist. In Zukunft werden hauptsächlich prozessorientierte Prüfungen durchgeführt. Dabei werden die massgebenden Prozesse, das Interne Kontrollsystem (IKS) sowie die Kontrollinstrumente im Bereich der Rechnungskontrolle des geprüften Versicherers auf ihre Zweckmässigkeit, Angemessenheit und Wirksamkeit beurteilt. Bei Feststellung von Schwachstellen werden die Versicherer angewiesen, die notwendigen Massnahmen zu ergreifen, um ihre Prozesse oder Kontrollsysteme zu verbessern und zu verstärken.

Nachdem genügend solcher vor-Ort-Prüfungen vorliegen, werden die daraus erhaltenen Erkenntnisse analysiert und falls notwendig Massnahmen (z.B. die Festlegung von Minimalstandards) ergriffen.

Zudem stellt sich die Frage, ob mittels einer systematischen elektronischen Rechnungsübermittlung an die Versicherer die Rechnungskontrolle verbessert werden könnte. Der Bundesrat befasst sich derzeit mit zwei Motionen aus dem Parlament, die eine elektronische Rechnungsübermittlung resp. eine standardisierte Übermittlung der Rechnungen von den Leistungserbringern an die Versicherer mittels einer elektronischer Plattform fordern (Mo 18.3513 Buffat und Mo 18.3664 Grossen). Eine digitale Abrechnung wird auch bereits in der Motion Brand 17.4270 „KVG. Transparenz bei der Leistungsabrechnung nach Tarmed“ erwähnt, welche der Bundesrat angenommen hat. Es ist davon auszugehen, dass eine standardisierte elektronische Rechnungsübermittlung nicht nur zur Senkung der Verwaltungskosten bei den Versicherern beiträgt, sondern auch die Rechnungskontrolle erleichtert.