Rapport explicatif

Les dispositions légales mentionnées sont suffisantes, mais elles doivent être mises en œuvre de façon plus rigoureuse. Bien que le contrôle des factures soit déjà effectué systématiquement à l’aide d’instruments électroniques, les assureurs doivent perfectionner constamment leurs systèmes et leurs instruments de contrôle afin de rendre ce contrôle encore plus efficace et ciblé. La surveillance sensibilise régulièrement les assureurs à cet égard et elle continuera de le faire.

Comme le préconise le groupe d’experts, le projet prévoit de renforcer la surveillance, en ce sens que les audits sur place seront étendus. À ce jour, ce sont surtout des vérifications axées sur les résultats qui ont été effectuées dans le cadre des contrôles sur place, c.-à-d. que, pour un certain nombre de cas sélectionnés, on a contrôlé si les dispositions légales avaient été appliquées correctement à la prise en charge des coûts ou au décompte des prestations. À l’avenir, on effectuera principalement des contrôles orientés processus : on évaluera dans ce cadre l’efficacité, l’adéquation et l’économicité des processus déterminants, du système de contrôle interne (SCI) et des instruments utilisés pour le contrôle des factures par l’assureur audité. Si des points faibles sont constatés, l’assureur sera invité à prendre les mesures nécessaires pour améliorer et renforcer ses processus ou son système de contrôle.

Quand suffisamment de contrôles sur place de ce type auront été faits, les résultats obtenus seront analysés et des mesures seront prises au besoin (par ex. fixation de normes minimales).

La question se pose en outre de savoir si une transmission systématique des factures à l’assureur par voie électronique pourrait en améliorer le contrôle. Le Conseil fédéral s’occupe actuellement de deux motions qui demandent une remise de toutes les factures par voie électronique, ou une transmission standardisée des factures des fournisseurs de prestations aux assureurs au moyen d’une plateforme électronique (motions 18.3513 Buffat et 18.3664 Grossen). Un décompte électronique est aussi évoqué dans le motion Brand (17.4270) « LAMal. Instaurer la transparence dans le décompte des prestations facturées selon le Tarmed », que le Conseil fédéral a proposé d’accepter. Il est vraisemblable qu’une transmission standardisée des factures par voie électronique contribuera à faire baisser les frais administratifs des assureurs, mais facilitera aussi le contrôle des factures.

Outre les assureurs, les assurés aussi, comme déjà relevé, jouent un rôle important dans le contrôle des factures. Grâce à la remise systématique de la copie de la facture dans le système du tiers payant (cf. supra Remettre une copie de la facture à l’assuré) l’assuré pourra procéder à son propre contrôle et communiquer à l’assureur les erreurs de facturation éventuelles. Ce dernier pourra et devra procéder ensuite aux vérifications et corrections nécessaires.

M35 Créer un organe indépendant de contrôle des factures

Selon le rapport d’experts, il faut aussi envisager la création d’un organe indépendant de contrôle des factures, si l’intensification visée du contrôle existant s’avère trop peu efficace. La création d’un tel organe devrait améliorer le contrôle des factures et des critères EAE.

Avec le médecin-conseil qui donne son avis à l’assureur sur des questions médicales ainsi que sur des questions relatives à la rémunération et à l’application des tarifs, il existe déjà dans la LAMal un organe qui peut assumer des tâches dans le contrôle de l’économicité (art. 57 LAMal). Le médecin-conseil agit sur mandat de l’assureur et il est intégré dans la hiérarchie de celui-ci. Cependant, ni l’assureur ni les fournisseurs